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疑难病例分析以精神症状为首发的？病1例肝病二科曹晓强病例基本信息张某某，男，29岁主诉：间断性精神异常7个月。2015年5月14日入院患者7个月前受精神刺激后出现精神异常，少言，表情淡默，不思饮食，恶心、呕吐为内容物非喷射状，无发热，后逐渐出现目光呆板，有时手舞足蹈，走路不稳，动作怪异，就诊于吉林省安康医院诊断为“抑郁症”，口服治疗精神病药物（具体不详）治疗2个月余后未见明显缓解，后自行停药。后赴吉林大学第一医院，于门诊行相关检查提示铜蓝蛋白0.05g/l，肝功转氨酶异常。腹部彩超：肝实质弥漫性病变，提示肝硬化。5个月前就诊于吉林省精神病总医院考虑有肝病，未行具体检查及治疗。后间断服用护肝片治疗。发病过程2年前因外伤行脾切除术，无输血史吸烟10余年，约10支/天，已戒半年，无饮酒史。否认家族性遗传性疾病。既往史神志清楚，表情淡漠，目光呆滞，皮肤巩膜未见黄染，角膜可见棕褐色色素环，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹部可见一长约20cm的纵行手术瘢痕。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。右上肢屈曲，右手静止性震颤，左上肢外展，走路不稳，慌张步态，病理反射未引出。入院查体诊疗思维1.患者精神异常但肝功转氨酶的异常，肝脏纤维化的改变是由什么引起的？2.需要排除的疾病有哪些？3.患者的基础疾病是什么？4.如何进一步检查明确诊断？5.有效的治疗是什么？实验室检查实验室检查常规检查乙肝、丙肝阴性抗核抗体、抗M2抗体阴性甲胎蛋白4.72、凝血、血、尿常规正常肝功ALT150U/LAST98U/LALP169.1U/L铜蓝蛋白0.05g/l血清铜4.8umol/l24小时尿铜测定0.96umol/24hK-F环阳性肝胆脾CT平扫：1、肝硬化；肝内密度不均，请进一步检查2、符合脾脏切除术后改变辅助检查磁共振头部平扫：1、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、基底节区、放射冠对称性异常信号，考虑为变性性病变，请结合临床病史。2、脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶。2、脑萎缩、小脑萎缩入院后结合其病史、辅助检查，明确诊断为肝豆状核变性，予以低铜饮食、保肝、二巯基丙磺酸钠驱铜、补钙，后病情平稳，出院继续驱铜治疗。诊断及治疗经过随访•患者目前一般状态良好，血清铜、尿铜检查未见明显异常，精神较好，肝豆状核变性引起的肝硬化并发症未见。概述病因和发病机制临床表现和辅助检查诊断治疗及预后肝豆状核变性概述（HLDhepatolenticulardegeneration，亦称Wilson病）是一种常染色体隐性遗传性疾病，系由于铜代谢障碍引起过量铜在机体积聚，导致多器官系统出现功能障碍，其中以肝损害和神经系统损害最为严重。临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环(K-F环）。肝豆状核变性1世界范围的统计，该病患病率1/（3万-5万），发病率为（15-30）/100万，基因频率为0.3%-0.5%，杂合子频率稍大于1%2国内尚缺乏大规模统计。3起病多在5-35岁之间，在20岁以前尤其是青春期发病者居多。正常铜代谢致病基因ATP7B位于人基因组13q14.3，基因全长为8821bp，由21个外显子和20个内含子构成，其表达产物ATP7B酶由1465个氨基酸残基构成，是一种主要在肝脏表达并负责编码在肝细胞内转运铜离子的P型ATP酶。长臂(q）和短臂(p）毒性作用：破坏线粒体,溶酶体,过氧化物小体细胞损伤ATP7B基因突变铜蓝蛋白胆汁排铜血游离Cu功能蛋白异常Cu沉积于各组织脑、肝、眼、肾等临床表现其他（血液、皮肤、骨骼疾病）42%为肝病表现34%为神经系统10%为精神症状2%为肾损害表现12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状初起症状Text25%患者同时出现两个以上系统受累表现较为典型的临床表现实验室血清铜、铜蓝蛋白、24小时尿铜、肝功、肾功、血常规等检查腹部彩超或肝胆CT、头部核磁或CT、脑电图、裂隙灯K-F环辅助检查肝穿活检、肝铜测定肝穿对ATP7B基因全长进行测序基因检测主要诊断依据不明原因的肝病和/或神经病K-F环阳性铜蓝蛋白＜210mg/L尿铜＞100ug/24h驱铜试验＞1500ug/24h3项或3项以上支持WD诊断，4项或4项以上阳性可确诊。有条件可做肝铜，如无胆汁淤积＞250ug/g可确诊。可疑者可做基因检查。建议食用慎用禁止摄取1.坚果类2.豆类3.各种贝类，甲壳动物4.肥肉，动物内脏，鸭血，鸡血5.软体动物类6.咖啡，可可，巧克力7.菌类牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等精白面、萝卜、藕、芹菜、小白菜、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉（去皮去油）、马铃薯等。牛奶（排毒）治疗低铜高蛋白饮食应避免食用含铜高的食物，可给予高氨基酸、高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。禁用铜制食具。若饮用水含铜高，则尽量使用去离子水或蒸馏水。青霉胺二巯基丙磺酸钠其它锌剂药物治疗手术治疗：严重病例经各种治疗无效者，可考虑肝移植。对症治疗预后本病不治疗会进展直至死亡，最大的危险是延误诊断和未治而亡。心得与体会3、诊断一旦明确，治疗应遵从早期、规范、终生治疗的原则。1、不明原因的精神异常，家族中存在肝病史的，尤其是青少年者，需高度警惕该病。2、对于不明原因的肝病、肝硬化、脾大应筛查该病。肝豆状核变性以精神症状为首发的？病1例