搜索
咯血的诊断与处理程文星咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出。喉定义1.口腔与鼻咽部2.呕血喉咯血与其它部位出血的鉴别•鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；•鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。•需要与呕血进行鉴别。•呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠等。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别血管起源•肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管动脉来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织支气管动脉•对于咯血而言，通常比肺循环更为重要•一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血•通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）•为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供•在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因•支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。•在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。•临床的咯血90％以上来自支气管动脉。•肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等【病因与发生机制】咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。肺部疾病支气管疾病心血管疾病其他各种原因在咯血中所占的比重•国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438•国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%•国内另一组5488例患者病因分布(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支气管扩张：4.3%•在大咯血病人中：1.支气管扩张：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％诊断与评估•出血量•最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-81．支气管疾病：支气管扩张症支气管肺癌病因与发病机制⑴损伤支气管黏膜⑵病灶处毛细血管通透性增高⑶黏膜下血管破裂发病机制我国最常见的咯血原因：肺结核发病机制：小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂2．肺部疾病：•在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。•肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。肺炎多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压发病机制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂3．心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血4.其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等【临床表现】1、年龄2、咯血量3、颜色和性状1.年龄•青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等•40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20年以上)者，应高度注意支气管肺癌的可能性•儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量•小量咯血：每日咯血量在100ml以内•中等量咯血：每日100~300ml•大量咯血：每日咯血量300~500ml以上•（或一次咯血量100ml）•大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。•支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。•慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状•鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等•铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血•砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎•暗红色：二狭肺淤血•浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿•粘稠暗红色：肺梗塞4.伴随症状咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞7、杵状指见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。联想青少年咯血－？40岁以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月经周期有关的咯血－？【问诊要点】•1、确定是否咯血•2、发病年龄及咯血性状•3、伴随症状•4、个人史检查3.支气管镜检查2.影像学检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。治疗咯血急诊治疗的目的是：①防止气道阻塞、窒息；②止血；③维持患者的生命体征。一般疗法1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。大咯血的紧急处理1、保证气道开放2、及时实验室检查3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素咯血的急诊处理原则•根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治•初始治疗集中在ABC复苏•同步监测心脏、动脉血氧、血压•建立通畅的静脉通路•气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致咯血的急诊处理•必要的检查•患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧•必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上•严密的监护•必要的镇静、镇咳咯血的急诊处理•纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板；•气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞；•循环支持：对低血容量患者应积极抗休克治疗。脑垂体后叶素•垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用•6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜。•禁忌症：3级以上高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。40酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml静脉注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中静滴。每日1次，多在用药3～5天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3％。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全普鲁卡因•扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。•50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持•此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用•应用普鲁卡因，注意在皮试后进行。糖皮质激素•非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好•有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。43奥曲肽属生长抑素的同类物，生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作用于末梢神经突触部位，肺血管压力下降，达到止血作用。其次善得定具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合有利于咯血停止，达到止血目的。善得定尚有促进血小板凝集和血块收缩等功能。奥曲肽100mg静脉，然后每小时25µg微泵静脉推注维持直至出血停止后24h。44结果•显效(用药后24h内咯血完全停止)15例(71.4％)，有效(用药后24-48h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0％)，无效(用药后72h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10％)，总有效率(显效+有效)为90.0％。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应，但价格昂贵。纠正凝血障碍的药物•鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血•6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素K类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等白眉蛇毒凝血酶•本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。•有血栓病史者禁用。卡络磺钠•本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。48莨菪类药物阿托品1mg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后可见效。若2～3小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95％，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。东莨菪碱0·3mg＋50％葡萄糖40ml缓慢静推，1～2小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱0.6mg＋5％葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率92.5％。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血49心痛定•每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天为1疗程，有效率93．1％。治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。50消心痛•可在原发病治疗的基础上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天内见效。治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。51氯丙嗪10mg肌肉注射，每4～6小时1次。若无