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拖带标测在室速中应用的优缺点广东省心血管病研究所广东省人民医院拖带(entrainment)概念拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。显性拖带•显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期（PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms）。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，如体表心电图P波发生进行性融合。代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。隐匿性拖带(concealedentrainment)•隐匿性拖带:心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。无P波融合证据，起搏终止后P波与恢复自发性心动过速时周长(TCL)相等代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道。在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波—显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波—隐匿性拖带•起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个心动过速电图时间•刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间•激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT＜30ms区域分为3个部位：传入处：AT/TCL＞60％传出处：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区(Criticalisthmussites)Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512•旁观者部位(BystanderSites)：发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。•外环部位(OuterloopSites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL＜30ms。•碎裂电位(SplitPotentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。拖带在室速消融过程中的应用•通常应用于持续性单形性室速（SMMVT）–SMMVT多为折返性•约80%为疤痕相关性折返性室速•少数为特发性室速–SMMVT少数为局灶性•拖带标测条件：–能夺获心室起搏部位但不能夺获远场部位–能重置心动过速但不能改变心动过速周长折返性与局灶性室速的心内激动顺序室速显性拖带PPI–TCL=455-348=107ms.ECG提示起搏时Ⅱ、Ⅲ、avF导联与自身心动过速明显不同。胸导联亦有差别。室速显性拖带•起搏12导联与自身心动过速相似，但PPI-TCL=420-346=74ms。ST-AT=328-247=81ms.室速隐匿性拖带PPI–TCL=542-535=7ms.ECG提示起搏时12导联与自身心动过速基本一致。拖带标测应用于室速标测的局限性•室速常常伴有血液动力学障碍•室速常常自行或经起搏终止•局部不应期通常很长（和心动过速周长相似）•折返环关键峡部与“旁观者”部位可能表现为相似的缓慢传导•缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带来困难•由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个折返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得心动过速改变，测量PPI也就失去了相应的意义。•疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引起远场夺获，影响对折返环岛判断如何解决？•以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，以避免超速抑制•起搏时间足够长，足以使心动过速重置•逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（一般10mA）,保证既能夺获心室，又不至于夺获远场部位•拖带标测与起搏标测和基质标测相结合•结合三维标测系统提高成功率疤痕相关性室速示意图•1、3为最早的舒张中晚期电位•7为盲端，此处拖带时PPI-TCL＞30ms•4、5为出口附近，此处拖带时PPI-TCL≈30ms，体表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短•1为入口，起搏此部位可能导致心动过速改变•3为真正的峡部，S-QRS=Egm-QRS理想的靶点•隐匿性拖带，PPI-TCL≤30ms•起搏标测与心动过速体表ECG吻合程度高•局部舒张中晚期电位最早•局部S-QRS=Egm-QRS不同机制的室速与相应的标测方法