小儿低血糖

小儿低血糖天津市儿童医院康杰诊断标准全血血糖在•婴儿和儿童2.2mmol/L(40mg/dl)，•足月新生儿1.7mmol/L(30mg/dl)，•早产儿或小于胎龄儿1.1mmol/L(20mg/dl)，•但当出生婴儿血糖2.2mmol/L(40mg/dl)就应开始积极治疗。病理生理改变•葡萄糖是脑部，尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的需求，又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，脑细胞所需要的能量几乎全部直接来自血糖。低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右，当葡萄糖持续得不到补充、肝糖原全部耗尽时，就会出现低血糖神经症状。低血糖的主要危害•低血糖对小儿的危害以神经系统为主，成年人肝脏产生的葡萄糖60％～80％被脑利用，而新生儿80％～100％被脑利用。由于生后第1年脑发育最快，葡萄糖的利用率最大。葡萄糖还是合成脑细胞的成分如机构蛋白质，髓鞘等重要基本物质。低血糖时这些脑细胞结构的基质碎裂，脑能利用代谢中间产物如乳酸盐、丙酮酸、氨基酸及酮体等作为脑代谢的物质。但新生儿酮体的产生量极有限，特别是高胰岛素低血糖时对脑损伤更为严重，脑细胞膜功能完全被破坏致永久性脑损伤，脑灰质萎缩，脑白质髓鞘减少，脑皮质也萎缩。临床表现•①自主神经系统兴奋的表现•②脑功能损害的症状①自主神经系统兴奋的表现•在低血糖发生早期或血糖下降速度较快时，刺激交感神经兴奋，释放出大量肾上腺素，病人常有饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等表现。②脑功能损害的症状•如果低血糖未能很快恢复，可导致急性脑功能障碍症状，轻者仅有烦躁不安、焦虑，重者出现头痛、视物不清，反应迟钝，语言和思维障碍，定向力丧失，痉挛、癫痫样小发作，偶可偏瘫。如低血糖严重而持久则进入昏迷，各种反射均消失，甚至死亡。低血糖症状②脑功能损害的症状•小婴儿低血糖可表现为青紫发作、呼吸困难、呼吸暂停、拒乳，突发的短暂性肌阵挛、衰弱、嗜睡和惊厥，体温常不正常。儿童容易出现行为的异常，如注意力不集中，表情淡漠、贪食等。病因及诊治方法血糖食物糖消化，吸收肝糖原糖原分解非糖物质糖异生氧化分解CO2+H2O糖原合成肝（肌）糖原磷酸戊糖途径等其它糖脂肪、氨基酸饱食、空腹、饥饿不同状态下，维持血糖浓度恒定肝Gn：90－100g肌Gn：200－400g3.9－6.1mmol/L病因•①新生儿暂时性低血糖•②新生儿高胰岛素血症•③婴儿和儿童高胰岛素血症•④酮症性低血糖•⑤各种升糖激素缺乏•⑥先天性代谢缺陷•⑦糖尿病治疗不当•⑧其他1.新生儿暂时性低血糖•主要原因是糖原贮备不足，体脂储存量少，脂肪分解成游离脂肪酸和酮体均少，因而容易发生低血糖。2.新生儿高胰岛素血症•病因：糖尿病母亲婴儿由于存在高胰岛素血症及胰高糖素分泌不足，内生葡萄糖产生受抑制而易发生低血糖。•治疗：葡萄糖的输入应维持到高胰岛素血症消失才能停止。输入葡萄糖同时应防止发生高血糖，每个患儿葡萄糖的需要量不同，应依每个患儿的需要进行调整。3.婴儿和儿童高胰岛素血症①•高胰岛素血症可发生于任何年龄，可因胰岛β细胞增生、胰岛细胞增殖症或胰岛细胞瘤所引起。•当血糖2.2mmol/L(40mg/dl)时正常人血胰岛素应5mU/L，而不能10mU/L。高胰岛素血症患儿血胰岛素常10mU/L，、血浆胰岛素(mU/L)/血浆葡萄糖(mg/d1)比值0.3，即可诊断为高胰岛素血症。3.婴儿和儿童高胰岛素血症②•胰岛细胞瘤的胰岛素分泌是自主性的，胰岛素呈间断的释放，与血糖浓度无相关关系。•胰岛细胞增生是分泌胰岛素的β细胞增生。•胰岛细胞增殖症是胰腺管内含有胰岛的4种细胞，呈分散的单个细胞或是细胞簇存在的腺样组织，为未分化的小胰岛或微腺瘤。3.婴儿和儿童高胰岛素血症③•应进行病因的鉴别，除腹部CT或磁共振偶能发现胰岛腺瘤外，应按以下步骤进行治疗，静脉输入葡萄糖急救后开始服用皮质激素，效果不明显时改用人生长激素每日肌注1U共3d，或直接改服二氮嗪(见后文)，连服5d。目前最有效的是长效生长抑素治疗，尤其是发病晚、病情较轻者，但药价昂贵，可用于缩短手术前准备日期。药物治疗效果不明显时需剖腹探查，发现胰腺腺瘤则切除，如无胰腺瘤时切除85％～90％的胰腺组织。4.酮症性低血糖①•为最多见的儿童低血糖。常见于1.5～5.0岁小儿，多在晚餐进食过少或未进餐，伴有感染或胃肠炎时发病。次日晨可出现昏迷、惊厥，尿酮体阳性，病儿发育营养较差，不耐饥饿，禁食12～18h就出现低血糖，空腹血丙氨酸降低，注射丙氨酸2mg/kg可使血葡萄糖、丙酮酸盐及乳酸盐上升。至7～8岁可能因肌肉发育其中所含丙氨酸增多，可供糖异生之用而自然缓解。4.酮症性低血糖②•诊治要点：①禁食8～16h出现低血糖症状，血和尿中酮体水平明显增高，并有血丙氨酸降低。②应以高蛋白、高糖饮食为主。在低血糖不发作的间期应常测尿酮体，如尿酮体阳性，预示数小时后将有低血糖发生，可及时给含糖饮料，防止低血糖的发生。5.各种升糖激素缺乏①•机体的各种代谢以及各器官之间的精确协调，主要依靠激素的调控达到血糖内稳定维持。各种激素中最重要的是胰岛素和胰高血糖素，此外肾上腺皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素等都可影响血糖水平。胰岛素是体内惟一能降低血糖的激素。5.各种升糖激素缺乏②•生长激素和皮质醇不足甚至甲状腺激素缺乏，均可出现低血糖。可能由于这些激素有降低周围组织葡萄糖利用，动员脂肪酸和氨基酸以增加肝糖原合成，并有拮抗胰岛素的作用。5.各种升糖激素缺乏③•诊断：根据症状和体征临床疑诊升糖激素缺乏者可测定相应的激素：生长激素激发试验、甲状腺激素、ACTH、皮质醇及胰高糖素。•治疗：激素缺乏者应补充有关激素6.先天性代谢缺陷•①碳水化合物代谢缺陷•②氨基酸和有机酸代谢缺陷•③脂肪代谢缺陷6.1碳水化合物代谢缺陷•①糖原累积病•②糖异生的缺陷•③半乳糖血症•④遗传性果糖不耐受症6.1.1糖原累积病①•是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病，其Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和0型均可发生低血糖，以I型较为多见。6.1.1糖原累积病②•Ⅰ型为葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，该酶是糖原分解和糖异生最后一步产生葡萄糖所需的酶，此酶缺乏使葡萄糖的产生减少而发生严重的低血糖。•Ⅲ型为脱枝酶缺乏，使糖原分解产生葡萄糖减少，但糖异生途径正常，因此低血糖症状较轻。6.1.1糖原累积病③•Ⅳ型为肝磷酸化酶缺乏，可发生于糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步，偶有低血糖发生，肝功有损害。•0型为糖原合成酶缺乏，肝糖原合成减少，易发生空腹低血糖和酮血症，而餐后有高血糖和尿糖。6.1.1糖原累积病④•诊断：其中I型和0型明显，I型为低血糖的同时伴有高乳酸血症、高尿酸血症和血酮体增高以及酸中毒、肝脏明显增大和生长障碍；0型空腹时有低血糖和酮血症，餐后有高血糖和尿糖。6.1.1糖原累积病⑤•治疗：I型和Ⅲ型可采用日间多次少量进食和夜间鼻饲管持续滴注高碳水化合物，尚可服用生玉米淀粉液，粉量每次1.75g/kg，每6h1次，于餐间、睡前及夜间服用，可使病情好转。0型采用高蛋白多次喂食能改善代谢和生长。6.1.2糖异生的缺陷•糖异生过程中所需要的许多酶可发生缺陷。•磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶缺乏症：低血糖最为严重，血乳酸和丙酮酸正常。•丙酮酸羧化酶缺乏症：患儿可出现血乳酸、丙酮酸增高，空腹轻度低血糖。•脂肪酸氧化缺陷病：血浆肉碱降低，不伴酮症，临床表现低血糖以及酸中毒、肝大、肌张力减低、惊厥、严重者昏迷。6.1.3半乳糖血症①•是一种常染色体隐性遗传病，因缺乏1-磷酸半乳糖尿苷转移酶，1-磷酸半乳糖不能转化成1-磷酸葡萄糖，在体内积聚，抑制磷酸葡萄糖变位酶，使糖原分解出现急性阻滞，患儿于食乳后发生低血糖。6.1.3半乳糖血症②•病儿在食乳制品或人乳后发生低血糖，同时常有吐泻，营养差，可伴黄疸、肝大、腹水、出血倾向等肝功能衰竭症状，酸中毒、尿糖及尿蛋白阳性、白内障。6.1.3半乳糖血症③•治疗：禁用乳糖后尿糖、尿蛋白转阴，肝脏回缩，轻度白内障可消退，酶学检查有助于确诊。6.1.4遗传性果糖不耐受症①•因缺乏1-磷酸果糖醛缩酶，1-磷酸果糖不能进一步代谢，在体内积聚，抑制肝磷酸化酶活性，影响糖原降解，并在1,6-二磷酸果糖水平阻止糖异生的进行。本病主要表现在进食含果糖食物后出现低血糖和呕吐。6.1.4遗传性果糖不耐受症②•患儿食母乳时无低血糖症状，在添加辅食后由于辅食中含果糖，不能进行代谢，临床出现低血糖、肝大和黄疸等。血中乳酸、酮体和游离脂肪酸增多，甘油三酯减低。•治疗：停用所有含果糖和蔗糖的食物。6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷①•因支链氨基酸代谢中α-酮酸氧化脱羧酶缺乏，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的α-酮酸不能脱羧，以致这些氨基酸及其α-酮酸在肝内积聚，引起低血糖和重度低丙氨酸血症。6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷②•枫糖尿症：低血糖发作时伴酮症酸中毒，尿三氯化铁试验阳性，尿呈枫糖味（似烧焦的糖）。治疗饮食中应限制亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸含量，加服硫胺0.3～1.0g/d，每逢感染易出现低血糖时应输注葡萄糖。•甘油激酶缺乏症:患儿低血糖发作时伴酮症酸中毒。6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷③•酪氨酸血症I型：低血糖通常为急性或亚急性严重肝损害表现，患儿常有肝肿大、黄疸、出血倾向和肝硬化等临床征象，尿三氯化铁试验阳性。•3-羟-3-甲基戊二酸尿症：是因3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏所致，患儿急性期发病类似Reye综合征表现，如意识模糊、呼吸急促、呕吐、低血糖、血氨和转氨酶增高、肝大等，但不伴有酮血症。6.3脂肪代谢缺陷•由于脂肪酸氧化缺陷，可见于肉毒碱缺乏，肝脏肉毒碱乙酰辅酶A转移酶缺陷及Ⅱ型麦氨酸尿症等。肉毒碱缺乏症似Reye综合征，肝大、肌张力低下、心肌肥大，除低血糖外可合并有酸中毒，血浆肉毒碱水平降低，酮体阴性，亦可有惊厥。其余两型均可引起严重低血糖。7.糖尿病治疗不当•糖尿病人因胰岛素应用不当而致低血糖是临床最常见的原因，主要是胰岛素过量，其次与注射胰岛素后未能按时进餐、饮食量减少、剧烈活动等因素有关。8.其他•严重的和慢性的肝脏病变、小肠吸收障碍，或服用水杨酸盐、乙醇等药物及误服降糖药亦可引起低血糖，尤其大量服用优降糖后可造成严重、持续低血糖，脑损伤严重，预后极差。治疗尽快提高血糖水平•静脉推注25％(早产儿为10％)葡萄糖，每次l～2mL/kg，继以10％葡萄糖液滴注，按5～8mg/(kg·min)用输液泵持续滴注，严重的可给15mg/(kg·min)，严禁超过20mg/(kg·min)或一次静脉推注25％葡萄糖4mL/kg。一般用10％葡萄糖，输糖量应逐渐减慢，直至胰岛素不再释放，防止骤然停止引起胰岛素分泌再诱发低血糖。其他治疗①•如输入葡萄糖不能有效维持血糖正常，可用皮质激素增加糖异生，如氢化可的松5mg/(kg·d)，分3次静脉注射或口服，或泼尼松1～2mg/(kg·d)，分3次口服。效果不明显时改用胰高糖素30μg/kg，最大量为lmg，促进肝糖原分解，延长血糖升高时间。因胰高糖素能刺激胰岛素的分泌，因此需同时静脉注射葡萄糖。其他治疗②•肾上腺素可阻断葡萄糖的摄取，对抗胰岛素的作用，用量为1:2000肾上腺素皮下注射，从小量渐增，每次1mL。二氮嗪l0～15mg/(kg·d)分3～4次口服，对抑制胰岛素的分泌有效。谢谢