重症肺炎护理查房 (2)

2013年6月25日杨长艳重症肺炎护理查房查房目的1.了解重症肺炎的定义及诊断2.了解重症肺炎的常见并发症。3.掌握重点护理措施病例资料•某某某男77岁汉族工人于2013年6月3日20:40急诊入院以CAD收入我科•主诉：活动后心慌4小时•现病史：患者四小时前无明显诱因出现胸痛，伴轻度胸闷，无大汗，心悸，头晕，口服硝酸甘油后稍缓解，疼痛无放射，就诊于我院急诊科，行心电图检查诊断为急性心肌梗死，急诊行冠脉造影，提示左主干系统二支病变，右冠无显影，造影过程中患者突发胸闷喘息，双侧肺底湿罗音明显，血压下降至86/50mmhg，心率114次/分，穿刺置入IABP维持循环稳定，为急诊行CABG术入院，患者近来神志清楚，二便正常，体重未改变。•既往史：甲亢病史五年，曾服用碘剂控制，目前应用中药治疗。否认肝炎，结核，疟疾病史。有高血压7-8年，血压最高160/70mmhg，平时规律服药，具体药物不详，血压控制在140/70mmhg，糖尿病半年，平日6-10mmol/l，具体服用药物不详，血糖控制不满意，8年前因心律失常行起搏器植入术，否认手术，外伤，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。•个人史：生于河北省，久居本地，无疫区疫情疫水接触史，无化学物质，放射物质，有毒物质接触史，吸烟10年，平均3支/日，已戒烟30年。•家族史：否认家族遗传病史。病程回顾•患者于2013年6月四日在全麻下行体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中可见心脏水肿严重，血压维持困难，术中氧合差，维持在90-95%，考虑为肺水肿所致。•6月5日16:11患者意识清楚，肌力尚可，血管活性要持续泵入，血压100-140/40-55mmhg，心率100次/分，窦律齐，脱机，纯氧面罩吸氧8l/min，Spo299%,继观。•6月6日术后第二日，纯氧面罩吸氧10l/min，Spo295%，查体双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。胸片提示双肺渗出较前进展，右肺为著，咳嗽力弱•6月8日10:00，嗜睡状态，呼之可应，反应迟钝，持续低氧血症，纯氧面罩10L加双鼻导管5L,血压100/37mmhg，Spo286%，血气分析氧分压50mmhg，血105/40mmhg，心率105bpa，右肺呼吸音低，双肺底闻及湿罗音，高热，体温40度，向家属交代风险并签字后给予气管插管。•6月8日15:52双肺透光度明显减低，渗出明显，痰量偏多，黄黏痰，速尿100mg/h持续静脉泵入，拖拉塞米静脉冲入效果均差，向家属交待病情签署知情同意书后行床旁血滤。•6月9日，07：00查体右肺呼吸音低，双肺底尤其左肺底闻及湿罗音，持续低氧血症，复查胸片，右肺透亮度明显减低，斑片状影。•6月10日，持续床旁血滤，呼吸机为Bi-level模式，94/47mmhg,Spo283-88%。•6月11日，镇静状态，持续床旁血滤，呼吸机SIMV模式，Spo283-90%，请会诊，考虑肺部感染加重•6月12日，持续镇静状态床旁血液滤过，呼吸机SIMV模式，SPO288-92%,胸片示右肺炎性渗出性病变较前进展。•6月13日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，呼吸机辅助呼吸，胸片提示右肺病变进展，左侧渗出性病变，双侧少量胸腔积液，继续抗感染治疗。•6月14日，病情危重，气管插管留置10天无法拔除，行床旁气管切开术•6月15日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SIMV27+PS20，心率85次/分，房颤，血压73/39mmhg，SPO278-89%，胃液潜血阳性，13时20分血压降至27/22mmhg，向家属交待病情，加大血管活性药至极量，仍不能维持血压，持续下降至测不出，瞳孔扩散到边，心电图起搏心率无自主心率，13时34分宣布临床死亡。客观资料•血气分析术中PaO288mmhgPCO246mmhg6.4,03:40PaO276mmhgPCO232mmhg术后即刻6.4,06:22PaO299mmhgPCO299mmhg(fio280%6.5,05:00PaO283mmhgPCO227mmhg(fio260%6.5试脱机PaO279mmhgPCO231mmhg6.6PaO259-75mmhgPCO231-32mmhg纯氧面罩10L/min6.7PaO250-68mmhgPCO224-28mmhg纯氧面罩10L/分+双鼻导管5L/分6.8PaO246-52mmhgPCO225-33mmhg纯氧面罩10L/分+双鼻导管5L/分fio2100%6.9PaO239-50mmhgPCO228-40mmhgfio2100%6.14PaO240-46mmhgPCO261-69mmhg同上6.15PaO242-51mmhgPCO251-57mmhg同上•化验值6月4日WBC:12.74（3.5-9.5）/L中性粒细胞：80.2（40-75）%6月5日WBC:12.51中性粒细胞75.26月6日WBC:15.15中性粒细胞84.96月9日WBC12.67中性粒细胞93.86月10日WBC21.06中性粒细胞/6月12日WBC24.34中性粒细胞/6月15日WBC33.63中性粒细胞/抗生素应用情况：6.4-6,先锋美他醇2g，6.7换为舒普3g6.8换为稳可信1000单位，泰能0.5g6.9为斯沃0.6g,泰能0.5g6.14加西普乐0.4g血气分析020406080100120术中6.4(06:22)6.5（试脱机）6.76.96.15020406080100120PaO2（mmhg）PCO2（mmhg）化验值12.7412.5115.1512.6721.0624.3433.6380.275.284.993.800005101520253035406.46.56.66.96.16.126.150102030405060708090100WBC中性粒细胞抗生素应用情况:•6.4-6.6:先锋美他醇2g，6.7换为舒普3g•6.8:换为稳可信1000单位，泰能0.5g•6.9:为斯沃0.6g,泰能0.5g•6.14:加西普乐0.4g•正常肺部胸片肺脏是一个含有气体的器官.胸片上位于纵隔两侧,膈肌上方,显示较灰暗的部位为肺野,肺含气量越多灰暗部分越加深.肺内的含气量与肺野的透光度成正比胸片•显示：双肺纹理增多模糊，可见斑片影，右肺门形态尚可，左侧显示不清，心影大，两隔不清，可见起搏器，可见置管影。•结论：双侧肺炎，双侧胸膜肥厚，起搏器植入术后•显示：右肺透过度较前减低。心影增大。•右肺渗出性病变进展主要的护理诊断气体交换受损与肺部炎症有关体温过高与感染有关语言沟通障碍知识缺乏缺乏疾病防治知识营养失调低于机体需要量PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘护理措施•气体交换受损与肺部炎症有关1.密切监测生命体征和呼吸窘迫程度帮助患者取合适体位，抬高床头30-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出。2.指导患者进行有效的咳嗽。3.可实施雾化吸入使痰液变稀，易于咳出。•体温过高:与感染有关。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生注意营养及水分的补充1.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。2.静脉输液时严格控制液体滴注速度，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，保持皮肤清洁干燥。3.遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。•知识缺乏缺乏疾病防治知识评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。•营养失调1.提供可口的、不油腻的、高营养的、2.充维生素类。查血气掌握数据的变化情况。皮肤完整性受损的危险与病情重卧床有关。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。⑵保持皮肤清洁干燥。（3）避免局部长期受压：一般1-2小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位。护理难点•永久性起搏器：人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流频率有效的搏动。•可用于治疗缓慢型和快速型心律失常•1.给予持续心电、血压监护，密切观察心电监护，发现异常及时报告，尤其要注意观察心率和起搏器是否一致•2.防止电极移位：术后嘱患者减少术侧上身活动，卧床休息3d，嘱患者平卧、低半卧位或稍左侧卧位，禁止术侧肢体过度外展和上举。指导患者避免剧烈咳漱，不要突然起床、用力等。•3.避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备，变电站等大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属寿命：10年左右控制：程控仪遥控•连续性血液净化continuousrenalreplacementtherapyCRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT在心脏手术后的应用•心血管手术由于应用体外循环，会引起：–血流动力学的改变；–激活炎症因子；–患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。•CRRT尤其是高容量血液滤过：–在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复；–能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；–广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30－40％的心脏手术后应用CRRT技术。CRRT护理1.在配液过程中，应注意配液及换液的每个环节应严格无菌技术操作，减少致热反应的发生2.导管的护理要严格无菌操作，防止导管感染。导管血流量不足容易导致CRRT循环停顿，易使滤器内凝血影响治疗效果，血流量不足最常见的原因是导管尖端“贴壁”，处理方法是：一手固定导管两翼，另一手轻轻转动导管，改变位置，使其不再贴壁。上述处理后血流量仍不足时，可更换动静脉接口3.密切监测患者的生命体征、神智意识，中心静脉压（CVP），尤其注意CVP与血压的变化。以及血氧饱和度，当患者发生低血压时，应减少超滤率或暂停超滤，快速补充容量4.准确设定各项治疗参数，密切观察各种压力数据变化，及时处理机器报警，确保机器正常运转。密切监视机器运转工作情况，以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。5.每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否牢固。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。若选择股静脉置管，对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。6.根据实际情况调整肝素用量握患者的凝血功能，治疗后定期监测患者的出凝血时间。除此之外，还应加强观察患者有无痰中带血、伤口有无渗血、有无牙龈出血、全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、大小便颜色等情况。如发现有出血倾向或发生凝血等征兆，应及时将情况告知医生并调整肝素的用量•重症肺炎（Severepneumonia）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。•目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型概述重症肺炎的类型•社区获得性(CAP)•医院获得性(HAP)•1.ICU获得性肺炎•呼吸机相关肺炎(VAP)•2.免疫抑制宿主肺炎•3.其它：重危患者肺炎重症CAP/HAP诊断标准次要标准•1.呼吸30/min•2.PaO2250•3.双肺或多叶受累•4.收缩压90mmHg•5.舒张压60mmHg•主要标准•1.需要机械通气•2.48h内肺部浸润•增大50%•3.脓毒性休克•4.急性肾衰少尿(每日400mL)或非慢性肾衰患者血清肌酐177μmol/L(2mg/dl)诊断：1条主要标准或2条次要标准病理生