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结构化电子病历及其内涵疗质量控制山东大学齐鲁医院医务处韩辉医院管理信息系统医院数字化管理的发展趋势医院临床信息系统区域卫生信息系统2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、卫生部《电子病历基本规范》当今医院信息化发展的方向医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！以电子病历为重点推进医院信息化建设医院信息化发展的方向电子病历应用的目的：在医院实现三个提高：提高临床诊断治疗能力！提高医疗质量管理水平！提高医院综合竞争实力！医院对电子病历的要求：为医院解决所面临的实际问题：减轻临床工作负担有效防范医疗风险遵循医疗工作流程提升医院管理水平卫生部《电子病历基本规范》中，对于电子病历必须实现的要求，与医院的需要相吻合。满足临床工作需要保障医疗质量和医疗安全遵循医疗工作流程提高医院管理水平电子病历涉及到临床过程的所有的环节人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理电子病历信息管理①.全面、完整的记录医疗过程和结果电子病历的意义和内容电子病历信息管理电子病历内容包括：门诊医生工作站（门诊电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）护士工作站（护理电子病历）LIS检验、PACS影象、手术、麻醉、输血信息系统①.全面、完整的记录医疗过程和结果电子病历的意义和内容电子病历的意义和内容②.有利于医疗质量和工作效率的提高①.全面、完整的记录医疗过程和结果专业化帮助让医生轻松地完成病历内容随时提示病程记录和诊疗过程的备忘辅助诊疗过程监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理科学化利用……医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用电子病历的意义和内容②.有利于医疗质量和工作效率的提高①.全面、完整的记录医疗过程和结果首先：从减轻医护人员工作负担开始最终：以提高临床医疗的质量为目的为医护人员减轻工作负担让医生轻松地完成病历医疗文书环节临床医护人员篇：让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松医生可以按照自己习惯的任何方式：自由化录入左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天入院前１＋月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。１＋周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。＋天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。自动的实现：结构化医学术语的语义解析自由化录入、后台质控、自动解析快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。模板复制、智能纠错避免雷同的个人模板利用事前定义的病例模板，3-5分钟即可写完一份病历。诊断治疗期间病人入院病人出院医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程：电子病历质量监控体系动态监控管理、全过程提示电子病历的质量监控病历书写过程：病历必填项是否漏填实时纠正病史、体检中的缺漏电子病历的质量监控监控模板复制：病史内容出现差错病例模板复制：病史描述出现了问题保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱自动将病人年龄与药典规定关联审查这是药典规定这是病人年龄提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题智能化提示医生：提示首要需要处理的内容随时提示医生：诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量监控提示医生：病程记录规范中必须处理的内容诊断过程治疗过程病历-依据逻辑监控诊断-治疗对应监控病人就诊期间质控开始入院出院质控结束②警示①监控将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前电子病历的质量监控逻辑监控信息提示肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻，体检记录中有肠鸣活跃的描述，相互矛盾。逻辑监控信息提示扬晓英的检验报告出来了，结果显示血红蛋白120(g/L),与诊断贫血，相互矛盾。临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题电子病历的质量监控开写青霉素等需要皮试的药品时：系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。住院医生站工作医嘱处理环节提醒护士执行皮试医嘱,避免差错住院护士站医嘱执行环节护士站：标记皮试结果门诊护士站皮试执行环节提示门诊药房：皮试阳性药品不能发药药房工作站发药环节如果仍然需要用药，医生二次签名，要说明给药方法医生处理临床关注的细节问题电子病历的质量监控提高质量篇：使临床工作变得轻松自如再造后工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。流程再造：以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单1在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请；2经护士站审核后，3自动传送到PACS或LIS工作站执行检验结果提示自动提取信息阳性结果用红色显示信息双向交流1报告前：医技检查医生可以查看电子病历的所有资料；2报告后：在医生工作站查看发送回来的检查检验报告提高医疗质量手动录入体温单数据转换为体温、脉搏、呼吸曲线以后我们将实现自动采集，把护士从繁重琐碎的工作中解脱出来体温单由手工描画变为自动脉搏短绌使用心脏起搏器使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测体温数字化体温单自动生成护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记医嘱单格式符合规范要求静滴医嘱有滴注速度所有医疗护理文书均可按医院要求：自行设计，自动生成，不再需要护士手工抄写，提高质量可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊医疗质量具有中医特色的电子病历，支持“望、闻、问、切”，中医病证诊断。临床治疗环节临床诊断环节医疗文书环节电子病历与合理用药系统无缝结合，提高医疗质量提高用药质量篇：把不合理用药制止在医嘱下达环节独创合理输液审查，提高输液治疗质量！合理用药与合理输液审查更重要的是：药理信息与电子病历中病情关联审核，提示提示合理用药信息医生门诊处方不仅仅对于：合理用药过程进行监控和审查禁用自动警示合理用药提示该病人生理特征审查禁用此药翻阅该病人的信息查看生理特征当医生为病人下达用药医嘱时审阅该病人的信息的确有不适于使用此药的女性生理特征用药知识库提供药理说明书的详细对照。依药品说明书，自行定义合理用药提示。继续为该病人下达用药医嘱硫酸阿托品针慎用警示灯又亮起!自动提示用药审查报告这是为病人下达的输液医嘱合理输液审查系统：依据病情和生理病理情况，提供合理的输液方案根据补液原因、脱水程度、体表面积等因素自动提示：补液总量根据脱水类型确定：糖盐比例根据酸中毒类型确定：补碱量3、定输液速度：根据病情，“先快后慢”准确地为每组液体规定恰当的输入速度根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量合理用药审查将病情、用药与电子病历的动态信息无缝的结合合理输液方案辅助根据病情，变人工为自动计算各种变化参数，为医生提供输液辅助方案。人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理电子病历的质量监控管理质量管理篇：把病历质量问题消灭在病人出院之前医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。这是以往事后人工检查病历，难以做到事情。医院可自行定义如病程记录、为保障医院医疗安全监控规则。电子病历的质量监控管理平台上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控，将问题病历消除在病人出院以前。医院可以通过动态评定，控制医疗质量观察分析病历书写缺陷数量变化按科统计按医生统计缺陷病历数量管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评职挂钩等激励措施，使质量管理正向推进病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷大幅度下降病历质量监控开始实施，病历质量问题逐渐暴露医院激励措施的介入病历质量缺陷下降趋势实时临床医疗质量监控把病历的质量问题消灭在病人出院之前保证了：把临床质量问题制止在问题发生之前全程病历质量监控保证了：实现医疗质量和绩效管理的结合保证了：把质量管理作为绩效管理的动力电子病历质量监控管理的作用谢谢各位领导和专家！联系电话：