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severepneumonia重症肺炎河北医科大学附属以岭医院呼吸内科冯书文概述肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎的界定重症肺炎是指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现的危重阶段。病例•邱亚军，性别:男，年龄:40岁•主诉:咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻2天，加重伴发热、胸闷、咳血半天。•患者2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，恶心呕吐，为胃内容物，伴腹泻，日4-5次，糊状，色暗黄，量少，无发热、咳血、盗汗，未予特殊处理，今日出现发热，体温最高达39.0℃，伴胸闷、喘憋不适，咳血痰，色鲜红，就诊于我院急诊，患者自发病以来，精神差，饮食、夜间睡眠欠佳，小便量少，大便糊状，量可。既往体健，有饮酒吸烟史。•现症见：发热，咳嗽、咳痰，咳血，呕吐。病例•查体：体温35.6℃脉搏136次/分呼吸46次/分血压68/34mmHg。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦感，心前区无隆起、凹陷、异常搏动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。问题需要哪些辅助检查临床治疗？如何治疗？辅助检查•血气分析：PH7.453↑，二氧化碳分压19.10mmHg↓，氧分压75.00mmHg↓，碱剩余-11.00mmol/L↓，碳酸氢根13.40mmol/L↓，总二氧化碳14.0mmol/L↓，血氧饱和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L↑；•血常规：WBC7.08x10^9/L，N61.3%，L9.0%↓，RBC4.13x10^12/L，HGB150g/L，HCT42.1%，PLT117x10^9/L；辅助检查•肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L↑，肌酐488.0umol/L↑，尿酸661.0umol/L↑；谷丙转氨酶151.0U/L↑，谷草转氨酶654.0U/L↑，总蛋白46.3g/L↓，白蛋白29.3g/L↓，总胆红素34.1umol/l↑，直接胆红素24.7umol/l↑；•心肌酶谱：肌酸激酶2025.0mmol/L↑，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L↑，乳酸脱氢酶745.0mmol/L↑，α-羟丁酸脱氢酶422.0mmol/L↑；同型半胱氨酸143.58umol/l↑；甘油三酯4.16mmol/l↑；辅助检查•凝血四项：PT20.0秒↑，APTT97.4秒↑，Fib4.06g/L↑。•电解质：K4.16mmol/L，Na124.0mmol/L↓，Cl88.4mmol/L↓；•BNP：9014.33pg/ml↑；•D-二聚体：2334.33↑；•肌钙蛋白：0.045ng/ml；•PCT＞100ng/ml↑。•门诊胸片：右肺中上肺野病变，建议CT检查除外占位。辅助检查•痰培养：革兰阴性杆菌（++）；革兰阳性杆菌（+）；革兰阳性球菌（偶见）；白细胞（++++）。细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌G-杆菌为（优势菌1），对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等敏感。鲍曼不动杆菌G-杆菌为（优势菌2），对多粘菌素B、美满霉素敏感；未找到抗酸杆菌。辅助检查•胸片：右肺可见大片状密度增高影。入院诊断•中医诊断：喘证肺气虚•西医诊断：喘憋原因待查诊疗经过给予综合心电监护，持续高流量吸氧，心电监护示心率159次/分，血氧饱和度45%，呼吸46次/分，血压68/34mmHg，患者病情危重，给予告病危，急查血常规、血气分析、生化全项、血沉、凝血四项、脑利钠肽、D-二聚体、降钙素原等，给予尼可刹米改善呼吸功能，建议给与无创呼吸机辅助呼吸，患者不能配合，继予面罩吸氧，给予多巴胺升压，胺碘酮降心率，并予地塞米松入壶、甲泼尼龙静点抗炎平喘，经积极抢救患者生命体征无改善，心率波动于159-171次/分，血压波动于75-104/38-65mmHg，血氧饱和度波动于45-91%，建议转入ICU进一步治疗，与患者家属沟通后，转入ICU进一步治疗。目前情况患者精神差，烦躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸闷、喘憋不适，小便量少。查体：双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音，心前区无隆起、凹陷、异常搏动，未触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分，律齐，无心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。病史临床表现体征辅助检查到底是什么病？大家猜猜!!!目前诊断1.重症肺炎脓毒症休克多脏器功能损害（肝、肾、心脏、循环、凝血）2.酸中毒3.电解质紊乱低钠血症4.高脂血症病例分析：•1.患者是肺部感染引起全身多个脏器受损（肺、肝、肾、心脏、循环、凝血），组织低灌注，低血压循环衰竭，处于脓毒症休克状态；以上化验结果提示感染严重，肝肾功能均受损、心肌酶增高、凝血时间延长、代谢性酸中毒均与感染有关，化验提示血脂高，已给予抗休克、升血压、纠正酸中毒、抑酸、化痰等综合治疗，并指示经验性给予亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染。•2.既往患者饮酒、吸烟为危险因素，近两天咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻未诊治是发病原因；•3.指示应用抗生素前留取痰培养、血培养等行细菌学检查。•4.快速补充液体复苏改善循环达到复苏目标，快速查血型补充血小板及血浆改善凝血；•5.心肌酶异常，请功能科行心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超检查排除心肌梗塞；•6.患者病情允许时行胸部CT检查进一步了解肺部情况；•7.4小时后复查各项化验治疗，必要时行床旁血液净化治疗代谢炎性介质及代谢废物改善内环境病例分析：1.病因1.感染(1)病毒感染：近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐渐增加，而细菌性肺炎相对减少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒为主。(2)细菌感染：主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起。2.年龄因素婴幼儿易发2.临床表现1.重症肺炎的一般症状初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。2.临床表现：•2.呼吸系统表现：咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。•3.肺炎并呼吸衰竭表现：呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢，节律改变。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。2.临床表现：•4.心血管系统表现及心衰表现：重症肺炎往往出现循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。出现休克和周围循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。•5.神经系统症状：精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。脑脊液压力明显增高而不伴其他变化。2.临床表现：•6.消化系统症状：食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。•7.水、电解质及酸碱平衡紊乱,可有脱水或水钠潴留表现，常有代谢性酸中毒表现，严重者可同时有呼吸性酸中毒。2.临床表现•体征：患者急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时有发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征不明显，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。心率增快，有时心律不齐。重症患者可有肠胀气；重症感染时伴休克、急性呼吸窘迫综合征及精神神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜可有颈抵抗及病理反射。3.实验室与影像学检查3.实验室与影像学检查重症肺炎诊断标准1.意识障碍。2.呼吸频率≥30次/分。3.少尿，尿量20ml/h或80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。4.动脉收缩压90mmHg。5.PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。6.X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%。7.并发脓毒性休克。8.呼吸衰竭:动脉血气分析PaO260mmHg，PaCO250mmHg，PaO2/FiO2300。9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。西医急救治疗（4）并发心力衰竭的治疗①强心②利尿③血管扩张剂（5）并发呼吸衰竭的治疗①呼吸支持②保持气道通畅③纠正缺氧和酸中毒西医急救治疗中医病因中医病机中医辨证论治中医急救治疗谢谢大家