重症肺炎的抗感染策略

“善始”与“擅终”重症肺炎的抗感染策略重症肺炎概述22.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-104.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-583.ConnellySMetal.AmJInfectControl.2009;37(2):143-95.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日•重症肺炎包括：重症社区获得性肺炎(SCAP)、重症医院获得性肺炎(SHAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)•重症肺炎危害严重–国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP死亡率亦高，达37.9%3–国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%，VAP的死亡率在24%~76%之间5入院时入院后重症肺炎的特点•病情凶险，进展迅速•宿主常常自身免疫功能低下•宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全•常存在耐药菌及多重耐药菌的感染•合并医源性因素影响与损害，如机械通气局部感染下呼吸道感染，轻度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压重症肺炎是一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡脓毒症的发展过程Bacteremia(fungemia)MODSSepticShockSevereSepsisSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndrome重症肺炎诊断标准•重症社区获得性肺炎(SCAP)–诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准①②③④⑤⑥⑦⑧⑨呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）感染致白细胞减少（4×109/L）血小板减少（100×109/L）低体温（肛温36℃）低血压需要积极的液体复苏主要标准次要标准•①有创机械通气②脓毒性休克需要血管加压素③低血压需要积极的液体复苏重症医院获得性肺炎(SHAP)：–缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP1.IDSA/ATS.ClinInfectDis.2007;44(2):S27-722.DallasJetal.CurrInfectDisRep.2009;11(5):349-356重症肺炎诊治面临的困难和挑战•临床和影像学诊断特异性很低•责任病原体诊断困难•细菌多重耐药日益严重•临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍如何抗感染治疗重症肺炎抗感染治疗“善始”什么时候开始？怎么开始？第一时间抗感染迅速检测有条件时.革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL…)0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–3636抗感染治疗时机是否感染感染部位重症肺炎感染病原体MDR重症肺炎初始抗感染治疗类似肺炎的疾病类似疾病类型相关疾病感染性疾病心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎非感染性疾病充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液，胰腺炎炎症疾病不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性肺炎，肺泡出血药物不良反应药源性发热急性呼吸衰竭PCT和CRP对预测、诊断、评估重症感染意义重大降钙素原(PCT)•作为一种全身性细菌感染的新型生物标志物，具有较高的敏感性和特异性1•健康生理状况下血中几乎不能检测到，PCT与细菌内毒素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6的刺激作用相关2•可用于区分重症感染和一般感染，以及预测重症感染的严重程度1,33.UzzanBetal.CritCareMed.2006;34(7):1996-20031.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-6092.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119.4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65C-反应蛋白(CRP)•作为一种急性时相蛋白，是广泛应用于判断感染的指标之一，在炎症开始数小时就开始升高，48h即可达高峰，随病变消退、组织结构和功能的恢复降至正常水平，是早期鉴别重症感染的重要参数1•CRP不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响；连续监测CRP，其数值的动态表现和感染具有良好的相关性，在疾病的转归中具有一定的意义4PCT、CRP、IL-6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均＜0.001）[9]MüllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit.CriticalCareMedicine2000;28(4):977-983.•PCT的正常范围是＜0.05ng/ml•当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访•随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性肺链肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺链流感嗜血杆菌需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺链需氧G－杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺链流感嗜血杆菌混合感染需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等社区获得性肺炎常见病原体医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数检出率(%)当前耐药形式严峻在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高，G-菌以ESBL为主*在G-菌中的检出率胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3296013/11860产ESBL大肠埃希菌3033/6000MRSA6723/42415不动杆菌属*6012/42415铜绿假单胞菌*2687/6981产ESBL克雷伯菌属81/2073耐万古霉素屎肠球菌进行MDR菌感染风险因素分层，是经验性治疗重症肺炎的关键步骤1.程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316.2.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416•临床上明确微生物报告常需要在标本送检3天后获得•若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断：首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•既往接受抗菌治疗•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染•意识障碍•入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病)•先前接受碳青霉烯类治疗MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)多重耐药G-菌感染高危因素汇总起始充分治疗AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.“重锤猛击”≠简单的“大包围”经验性起始治疗注意点•重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可以导致重症感染；•社区获得性感染和院内获得性感染的高危因素有所不同；•客观评价耐药监测的流行病学数据的参考价值个体化的原则—“到位而不越位”重症肺炎抗感染治疗“擅终”《谏太宗十思疏》善始者实繁，克终者盖寡。”什么时候停止？怎么停止？“‘附加损害’指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。”抗感染治疗的计划外结果PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341-S345肺炎的治疗反应治疗天数012345678930微生物应答临床应答免疫应答123A1.肺泡内细菌数量2.免疫反应水平3.症状和体征的严重度细菌清除的天数不同的病人并不相同肺炎严重程度影像反应44.肺内炎症病灶的清除AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定义治疗反应时间点判断标准判断表述1天3天7天2周一月1.临床症状和体征2.理化指标3.影像学表现治疗失败病情进展无反应吸收延迟31早期临床恶化早期临床起效晚期临床起效无反应肺炎晚期临床恶化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)01234567肺炎的治疗转归32疾病严重程度入院时1周后2周后3周后抗炎+激素治疗抗炎治疗激素治疗最终诊断•COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、具有特征的临床病理综合征：1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂的进行性呼吸困难；2.胸部X线和CT显示斑片状阴影；3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显的机化。CAPCOP应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比RelloJetal.Chest.2001;120(3):955-70.降阶梯治疗(De-escalationTherapy)患者百分比1.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R2252.KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分治疗的比例明显下降充分治疗患者百分比n=60n=73与升阶梯相比，降阶梯治疗方式显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究P0.05降阶梯治疗明显降低未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率1.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):648-6502.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R225一项2002-2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机、对照研究感染治疗时间(天)P0.05降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间n=31n=31降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降患者百分比P=0.01患者百分比n=60n=73一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间降低再次感染的患者比例“广覆盖”后不要忘记“降阶梯”•尽可能多做微生物学检查治疗前治疗中•微生物检查结果要结合临床，以区分真正的致病菌致病菌定植菌•疗效评估有助于合理抗感染治疗，把握好经验性治疗和靶向治疗的转换。抗菌药物使用周期(天)PCT可有效指导抗感染药物的合理应用•监测血清PCT水平可有效减少抗菌药物的使用时间，减少耐药*根据入院时血清降钙素原水平指导进行抗