重症肺炎的护理

老年重症肺炎的护理病史：既往史：患者老年痴呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢体活动障碍6年余”入院，既往有慢性支气管炎、支气管扩张、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期间患者反复肺部感染、泌尿系感染，经积极抗炎、止咳、祛痰等治疗，感染均得到有效控制。现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。查体：患者呈浅昏迷，T39℃、P120次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下肢略水肿；辅助检查：血常规（8-17）白细胞26.1210^9/L↑↑、中性粒细胞#18.8310^9/L↑↑、中性粒细胞%72.1%、血红蛋白121↓↓、血小板计数37410^9/L↑↑、降钙素原0.44ng/ml↑↑、动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、氧分压9.6kPa↓↓、二氧化碳分压6.6kPa↑↑、血氧饱和度93.4%↓↓。问题：属于何种肺炎？老年重症肺炎定义老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30%HAP30%VAP30—50%）老年肺炎临床特点缺乏肺炎的典型症状：隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰非呼吸道症状突出：消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）心血管症状（心悸、气促等）神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等）原有疾病恶化并发症多而重：水电解质及酸碱紊乱呼吸衰竭心血管并发症（休克、心律失常）低蛋白血症基础疾病多—互为因果重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎ATS重症CAP诊断标准(HAP类似)主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2250mmHg3.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准注：PaO2/Fio2是指动脉血氧分压与吸入氧气分率的比值重症HAP诊断标准(中国)•晚发性发病（入院5天、机械通气4天）•存在高危因素者重症CAP临床表现当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎：1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气4.血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析7.存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。危险因素年龄65岁基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-----最重要咽喉部寄植菌增加可见或隐性吸入宿主防御功能减退、健康状态较差营养不良、吸烟集体居住、近期住院气管插管或留置胃管重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521治疗要点抗感染治疗及时—8小时内重拳猛击，降阶梯治疗药量要足，疗程够长支持治疗卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧；对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90%剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症：＋抗休克治疗0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–3636护理措施：1、抗生素用药护理：现配现用不混合滴入滴入时间：一个小时碳氢霉烯类大于1h不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等2、保持呼吸道通畅：重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。3、纠正缺氧症状：调高氧流量鼻导管深部给氧面罩给氧必要时气管插管接呼吸机4、病情的观察：◆密切观察患者的生命体征、神志变化（警惕肺性脑病：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷）◆关注、准确记录出入量◆观察痰液量、颜色、性状变化。◆密切观察药物疗效及患者反应。5、发热的护理6、环境7、饮食8、皮肤护理1、预防压疮：保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护2、失禁性皮炎（抗生素使用导致肠道菌群失调）◆预防：让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。清洗：湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾）润肤：润肤（赛肤润、麻油）保护：使尿、便与皮肤隔离治疗：联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗-抹干-涂粉-喷膜-30秒后再涂粉-喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均应用NS棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的病人使用肛袋。潜在并发症：感染性休克病情监测：生命体征：心率加快、脉脉细速、血压下降神志:烦躁、淡漠皮肤粘膜：发绀、肢端湿冷尿量减少实验室检查抢救配合：发现异常，通知医生，备好物品，配合抢救1、体位：中凹卧位2、吸氧：高浓度给氧，维持PaO260mmHg3、补充血容量：两条通道,快速补液。口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90，尿量大于30ml/h以上，说明补足。血容量补足，尿量小于400/d,比重小于1.018，注意有无肾衰。4、用药护理：血管活性药物1.首选中心静脉给药2.避免经同一通道推注其它药物3.低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征4.换管及使用中及时快速更换药物