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个案护理--脑梗死1234医嘱治疗病史资料护理问题疾病知识5出院指导个案内容脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。疾病相关知识患者基本资料姓名：竺顺性别：男年龄：63岁主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。诊断1.脑梗死：①右侧偏瘫②构音障碍2.高血压病3.Ⅱ型糖尿病4.冠心病5.冠脉支架置入术后入院时间：2016-08-09相关病史资料现病史既往史家族史个人史高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。2016-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。一般资料生命体征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg饮食：正常睡眠：5-6小时/天精神状态：欠佳大便：1次/2-3天（借助开塞露）小便：5-6次/天，色淡黄营养：良好体重：75千克Barthel指数评分：35分家庭社会支持心理环境离异，育有一女，护工陪护。焦虑，与人沟通减少。退休工人，有养老金及医疗保险。住五楼，无电梯。患者相关资料言语：欠清晰。洼田饮水试验：Ⅰ级MMSE：30分（学历：高中）坐位平衡：3级站立平衡：不能右肩关节半脱位半横指。Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及明显异常。ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。Holden步行功能：0级。ICF：70分。专科检查资料头颅CT：两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶器械检查资料实验室检查资料二甲双胍0.5g/tid琥珀酸美托洛尔47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素钠5000iuiH药物治疗一、偏瘫肢体综合训练1、右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋屈膝)，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节)，每日2次。3、电动直立床训练。4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。二、日常生活活动能力训练包括穿衣、修饰、如厕、转移等三、理疗神经肌肉电刺激康复治疗二级护理低盐低脂糖尿病饮食引导式教育动态血压检测良肢位摆放心理疏导血糖监测康复护理康复目标周目标①立位平衡1级②ADL提高15分（修饰5分，床椅转移10分）出院目标①室内治疗性步行②立位平衡1级③日常生活基本自理远期目标①社区功能性步行②日常生活完全自理长期目标回归家庭及社会•P1自理能力缺陷---与偏瘫有关•P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关•P3焦虑---与担心疾病预后有关•P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关•P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关•P6便秘---生活规律改变有关•P7知识缺乏---知识来源受限有关•P8单侧感觉受限---与偏瘫有关•P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关•P10有低血糖的可能---与糖尿病有关•P11有足下垂的可能---与偏瘫有关•P12有受伤的危险---与偏瘫有关•P13有生命体征改变的可能---与疾病有关康复护理问题目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，床椅转移15分。措施：1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.24小时专人陪护，保证安全及补偿到位。3.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。4.鼓励患者完成自己能做的生活事情。5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。6.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。评价：患者ADL评分已达到70分。P1自理能力缺陷---与偏瘫有关目标：实现无辅助翻身、转移。措施：1.巡视病房及时给予帮助，2.留陪护一名，保证患者安全。3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天进行2次，每次20-30分钟。4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。评价：已实现无辅助翻身、转移。P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关目标：患者3日内焦虑症状减轻。措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员。2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。3.必要时给予药物干预。4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。5.做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解释。6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其树立战胜疾病的信心。8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断。P3焦虑---与疾病预后有关目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。措施：1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能训练，每日练习2次，每次30分钟。2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字。3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟评价：患者交流无障碍。P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。措施：1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生。2.根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼。3.遵医嘱抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关目标：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。2.练习腹式呼吸,盆底肌训练，每天2次。3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。4.锻炼患者养成每日定时排便的习惯。评价：患者能在每日早餐后排便一次。P6便秘---活动量减少有关目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。措施：1.放发健康教育处方,讲解相关疾病的病因，诱因等。2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。4.告知患者应戒烟戒酒。评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。P7知识缺乏---知识来源受限有关目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。措施：1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。2.告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。4.每日予肢体被动运动2次，每次20分钟，促进感觉恢复。评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。P8单侧感觉受限---与偏瘫有关目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。措施：1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。2.下床活动时佩戴肩臂保护带。3.每日做肩关节全范围被动运动2次，每次20分钟。4.每日主动练习Bobath握手肩部上举动作2次，每次30下。5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。措施：1.讲解低血糖的症状与处理措施。2.糖尿病饮食指导:严格控制每日总热量的摄取，合理搭配三大营养素，充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食时间，定时定量进食，生活习惯规律化。3.督促患者按时准确服药，观察用药后的反应。4.遵医嘱定期监测血糖，并做好记录。5.按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及时汇报处理。评价：患者住院期间未发生低血糖症状。P10有低血糖的可能---与糖尿病有关目标：住院期间无足下垂发生。措施：1.做好体位摆放，帮助保持患者良肢位，每日评估。2.配合治疗师做好康复治疗训练，双下肢被动训练，手法训练，电刺激等。3.每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动2次，每次20分钟。4.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，必要时足部使用防止足下垂的矫形器。评价：患者无足下垂的发生。P11有足下垂的可能---与偏瘫有关目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。措施：1．发放防跌倒专科处方1份，根据病人运动状况进行动态防跌倒宣教。2．Q2H巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况。3．向家属宣教跌倒危害性及相关防范内容，防止跌倒坠床的发生。4.家属24小时陪护。评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。P12有受伤的危险---与偏瘫有关目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。措施：1.保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动,给予低盐低脂粗纤维饮食，保持大便通畅，避免用力屏气动作。2.观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉情况，注意有无高血压危象，脑出血等并发症表现，做好记录。3.主动被动活动肢体时注意循序渐进，避免运动量过大。4.严格遵医嘱服药，服药后平卧半小时到一小时，变换体位时动作要缓慢，渐进式起床，预防体位性低血压的发生。5.宣教药物的作用与副作用，提高患者服药依从性。评价：患者住院期间未发生生命体征改变。P13有生命体征改变的可能---与疾病有关病情发展比对入院时站立平衡：不能Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-ⅢADL评分:35分ICF：70分出院时站立平衡：1级Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-ⅢADL评分:70分ICF：80分1.饮食指导：低盐低脂糖尿病饮食。2.康复训练：持之以恒，循序渐进。3.安全指导：避免跌倒、烫伤。4.服药指导：遵医嘱服药。5.作息规律，劳逸结合。6.情绪稳定，避免激动。7.避免便秘，保持大便通畅。出院指导参考文献1.严友凤，冯灵，王颖莉运动性失语康复护理的进展.护士进修，20142.孔艳蕾，良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中得应用.中国实用医药.20153.唐玉平，庞春，脑卒中后肩关节半脱位康复治疗及护理研究进展.中华现代护理杂志.20124.林润，陈锦秀，蔡丽娇，脑卒中失语症患者生活质量研究进展.护士进修杂志.2013谢谢