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脑梗塞一、概述1、定义脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。（中国脑血管病防治指南）2、分类脑血栓形成——“土著”脑栓塞——“移民”腔隙性脑梗死3、流行病学脑血管疾病在我国为第二位死因，仅次于恶性肿瘤脑卒中年发病率120－180/10万年死亡率60－120/10万残障率75％脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。二、脑部的血液循环颈内A——(前循环)发生率80%脑A系统椎-基底A——(后循环)发生率20%眼A脉路膜前A后交通A皮层支颈内A大脑前A(前循环)深穿支尾状核、豆状核前部、内囊前肢皮层支大脑中A深穿支尾状核、豆状核、内囊膝和后肢（豆纹A）颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑脊髓前A椎A脊髓后A小脑下后A椎-基底A（后循环）小脑下前A迷路A基底A脑桥A小脑上A皮层支大脑后A深穿支椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑脑动脉的侧支循环1.大脑动脉环（Willis环）2.大脑前、中、后动脉皮质支交通3.颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合4.皮质支与脑膜动脉分支吻合威利环基底动脉椎动脉颈总动脉主动脉弓大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉眼动脉颈内动脉颈外动脉颈总动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉、大脑后动脉大脑中动脉三、脑梗塞的常见病因脑血栓形成——动脉粥样硬化、动脉炎脑栓塞——心源性、非心源性栓子腔隙性脑梗死——高血压、动脉粥样硬化、微栓子四、脑梗塞的临床表现1、一般特点2、临床综合征1、一般特点中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。2、临床综合征（1）颈内A闭塞综合征：①病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；②对侧三偏征；③主侧半球--失语；④非主侧半球--体像障碍；⑤颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。（2）大脑中A闭塞综合征①主干闭塞:三偏征,失语、体象障碍②深穿支闭塞：三偏征，失语③皮层支闭塞：上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉障碍，下肢不受累，Broca失语下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫Wernicke失语（3）大脑前A闭塞综合征：①主干闭塞：对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上肢失用。②皮质支闭塞：对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。③深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。(4)大脑后A闭塞综合征：①主干闭塞：对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。丘脑综合征，优势半球—命名性失语、失读。②深穿支闭塞：丘脑综合征、红核丘脑综合征。(5)椎-基底A闭塞综合征①主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。②中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。③桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫），Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。④基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）；②交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）③同侧Horner征（交于下行纤维）；④吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）；⑤同侧小脑性共济失调（?状体或小脑(7)小脑梗死：小脑上、前下、后下A闭塞；眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调六、诊断依据1、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2、辅助检查（1）血液检查及心电图：危险因素（2）影像学检查：CT：低密度灶；排除出血。MRI：T1低信号，T2高信号。DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA：血管病变（3）TCD：血管，溶栓检测。（4）腰穿（5）超声心动：鉴别OCSP临床分型标准1、完全前循环梗死（TACI）：三联征，即完全大脑中动脉（MCA）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死3、后循环梗死（POCI）：各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。七、治疗1.一般治疗2.抗凝治疗3.溶栓治疗4.降纤治疗5.血管扩张剂及脑活化剂6.外科治疗7.康复治疗（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅。（3）吸氧：（4）鼻饲：（5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。（6）预防感染：口腔护理，留置导尿（7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸（8）血压调控：大于200/100mmhg一般治疗（二）抗脑水肿、降颅高压（1）20％甘露醇，125ML，8－12小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。（2）甘油果糖，250～500ML，静注，日一次。（3）呋赛米（速尿）20－40mg，静注，8－12小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。（三）改善脑血循环——贯彻全程1、溶栓治疗2、降纤治疗巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。3、抗凝治疗华法林、肝素4、抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷注意1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染3、脂肪栓塞可用5％NaHCO3或10％酒精250ml静滴，日2次腔隙性脑梗是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称“静息性梗死或无症状梗死”。梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。药物：①尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。适应证禁忌证溶栓