孤立性肺部结节的评估与处理

讲授内容1、肺部结节定义2、如何发现肺部结节3、肺部结节可能性质4、鉴别良恶性的意义5、如何鉴别肺部结节的良恶性6、肺部结节的处理方法问题门诊或住院患者胸部CT报告经常报告见肺部小结节，考虑慢性炎性结节可能性大。如何给患者及家属解释？结节性质是什么？如患者及家属要求抗感染治疗，有指征没有？如何进一步做其他处理？抗结核治疗、手术还是其他处理(如随访观察)？问题一：肺部孤立性结节定义肺部孤立性结节（Solitarypulmonarynodule,SPN）肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm、周围完全由充气的肺组织包绕；不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。分类：小结节（＜1cm）包括亚厘米结节（≤8mm）大结节（1～3cm）。包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。问题二：如何发现肺部结节?当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不确定结节建议进一步行胸部CT检查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).问题三：如何发现肺部结节？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)广泛应用，肺结节发现率逐年升高。肺科临床实践中肺部结节阴影是一个常见的问题，出现频率:由原来胸片发现的0.2%到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules.AmJRespirCritCareMed.2012:185(4):363-372.2020/2/26微浸润腺癌（MIA）（手术后病理检查）50/M发现左上肺结节2020/2/27手术后活检原位腺癌（AIS）AAH54/F体检发现右肺结节。问题四：肺部结节性质？良性肿瘤炎性结节转移癌原发性肺癌2020/2/29边界是否清楚，周围有无卫星灶7、边缘及边界本例抗炎治疗后消失肺炎性假瘤抗炎治疗后问题五:鉴别良恶性意义早期发现恶性病变目前我国每年新发肺癌病例约70万，英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟及空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。避免良性结节患者做不必要的手术问题六：如何鉴别（一）患者的临床特征：1年龄是恶性结节最重要的危险因素之一，30岁以下患者中恶性SPN非常少见，在70岁以上的患者中比例接近88%，年龄越大，恶性的可能性越大。2吸烟及长期放射性物质、毒物及粉尘（石棉、铀）等接触史。问题六：如何鉴别（二）3恶性肿瘤病史或肺癌家族史、患者的临床症状如咯血、消瘦等均是恶性SPN的危险因素。4有慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。如弥漫性肺纤维化患者肺癌的风险增加8.25倍。如何鉴别肺部结节（影像学评估)提示结节恶性可能的危险因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度恶性可能(65%)结节直径﹤8mm8-20mm﹥20mm年龄﹤40岁40-55岁≥55岁个人史（吸烟，职业）、家族史无吸烟﹤400年.支，或吸烟≥400年.支，戒烟≥15年吸烟≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史结节性质边缘光滑，中心性钙化边缘不广整，磨玻璃样边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节问题七：可用处理方法胸部CT定期随访观察经验性抗感染治疗PET-CT检查纤维支气管镜CT引导下肺穿刺活检胸腔镜手术开胸手术结节直径mm随访时间≤4无随访建议，无论有无癌症危险因素,但应告知患者CT扫描可能的获益及风险＞4~6无癌症危险因素12月时随访有癌症危险因素在6-12月时随访然后在18月和24月时随访＞6~86、12个月时随访，然后在18-24个月时随访。在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随访；如果无变化，最后1次在24个月时随访。2013版ACCP指南实性肺结节的影像学(CT)随访具体处理方案1-功能影像检查当评估认为8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET-CT，来定义结节的性质。对恶性概率较高（65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET-CT进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。具体处理方案2-手术诊断直径大于8mm的实质性结节如果：1.临床的恶性概率很高（65%）；2.PET-CT提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术[15]。2013版ACCP指南非实性肺结节的影像学(CT)随访结节直径(mm随访时间≤5无随访建议，无论有无癌症危险因素。5~8纯磨玻璃样结节每年进行CT扫描，至少3年部分实质（大于50%的磨玻璃）非增强薄层CT，3、12、24个月进行扫描，每年进行CT扫描，至少1-3年当部分实质结节内部的实质部分直径小于8mm时，不推荐行PET-CT分析病变性质。＞10非实质结节，建议3月重复CT扫描，若结节持续存在，进行PET-CT检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。＞15行后续的PET检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查小结1肺部实性结节大小分界以直径8mm为分界值2亚实质性结节及磨玻璃样病变的恶性可能性更高，随访间隔缩短，尽早明确诊断。3强调评估结节恶性概率值。4评价不同治疗方法（非手术活检、手术切除和胸部CT随访）的优点与缺陷从而指导患者优先使用哪种方法治疗具有重要性。谢谢大家！