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腹腔镜胃癌根治术钱陆玲2014.9.201.胃癌的流行病学、病因及症状2.手术方式3.麻醉方式4.体位5.物品准备6.手术配合及要点7.护理体会前言胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%流行病学胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，发病率在不同的国家地区差异很大，日本、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西兰澳大利亚等国家发病较低。我国也属于胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北、内蒙次之，中南及西南最低。胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比例约2:1。病因环境因素VS遗传因素内在因素：遗传易感性、血型(A)外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水腹腔镜的手术方式1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。麻醉：全麻取分腿位，双腿各外展15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。手术体位用物准备1.器械包:阑尾包、肠梗阻包、衣服包、敷料包、契斯特、肠钳、小荷包钳、手柄、homlock钳、大钛夹钳、腔镜下肠钳3把、LC器械及管道、超声刀及管道2.一次性物品：电刀、电刀擦、八根针、吸引管道，吸引头2个、1#4#7#缝线、荷包线、腹腔镜镜套、0#90cm可吸收线、引流管、26#吻合器、60#闭合器、石蜡油、中号纱布、一次性大小穿刺器各一个、碘伏棉球3.仪器设备：高清腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。准备好2-3张中号纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。递11号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔,脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。洗手护士的手术配合及要点Trocar洗手护士的配合分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。进腹后根据手术需要将中号纱布递与主刀洗手护士的配合手术步骤：首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤＞5cm，递homlock及钛夹钳结扎胃网膜右血管近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递homlock及钛夹钳结扎胃右动脉剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递homlock及钛夹钳结扎胃左血管用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。胃的解剖胃的解剖洗手护士的配合手术步骤腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管与巡回护士严格物品清点无误后关腹。毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6cm切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#丝线缝合加强。远端胃切除后吻合方法毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,上腹正中取4～6cm长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5cm以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器完成胃空肠吻合,间断缝合。远端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法全胃切除吻合方法腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合护理体会腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。护理体会严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。