脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏诊断与治疗浙江大学医学院附属第二医院急诊中心王吉文脑脊液循环脑脊液循环CSF总量：150mL产生：侧脑室、第三脑室、第四脑室脉络丛经第四脑室正中孔和两个外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒硬脑膜窦入血脑脊液鼻漏•由于中、前颅底骨折、缺损等原因•导致脑脊液入鼻腔或鼻窦•经前鼻孔或鼻咽流出脑脊液鼻漏位置•常见位置：•1、额窦后壁和额隐窝•2、筛窦顶壁和筛板•3、蝶窦顶壁和外侧壁•其中以额窦后壁、蝶窦外侧壁的处理最困难脑脊液鼻漏分类•外伤性最多见•50%以上在48h内发病•90%在1个月内发病脑脊液鼻漏诊断•临床表现：•1、脑脊液漏：鼻孔流出清亮液体：干燥后不结痂、头偏向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时加重；枕边潮湿；自感咽部咸味•2、颅底骨折征象：颅前窝、颅中窝•3、颅内低压征：头痛、头昏，坐位或站立时明显•4、颅内感染（外伤性15~25%）：脑膜刺激征脑脊液鼻漏诊断•鉴别：过敏性鼻炎、鼻窦炎•收集鼻腔分泌物进行生化检查：•β2转铁蛋白：特异性•葡萄糖：2.5~4.5mmol/L（血糖2/3）•1.7mmol/L以上•氯化物：120~130mmol/L脑脊液鼻漏诊断•病史：•外伤病史•是否伴有嗅觉障碍（筛板）•是否伴有视力障碍、动眼、滑车、外展神经的损害（蝶窦外侧壁）•眶上区域麻木感（额窦）脑脊液鼻漏诊断•CT或MRI•骨折线和缺损•鼻窦积液脑脊液鼻漏诊断•鼻内镜检查•咽鼓管咽口：判定是否是脑脊液耳漏•中鼻甲后端附着：区分CSF来自前、后组鼻窦•局部粘膜水肿和肉芽形成脑脊液鼻漏诊断•脑池造影•椎管内注射欧乃派克•鞘内注射131I放射性同位素•鞘内荧光素+蓝光内窥镜•不足之处：•感染脑脊液鼻漏治疗•多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈•少数长时间不愈者方需手术治疗脑脊液鼻漏治疗•非手术治疗：保守2~4周•体位：头高位•保持鼻腔清洁，不可堵塞和冲洗•避免擤鼻、用力咳嗽、屏气、打喷嚏•醋氮酰胺•一般不作腰椎穿刺，但必要时可行腰大池引流管•抗生素脑脊液鼻漏治疗•手术治疗：•漏液持续4周以上不愈•迟发或复发脑脊液漏，并有鼻腔或鼻旁窦慢性炎症，有感染可能或已经有过颅内感染•手术径路：•经颅修补•颅外修补（鼻外径路、显微镜下鼻内径路）•鼻内镜下修补脑脊液鼻漏诊断治疗•1、病史提示脑脊液鼻漏•脑外伤（颅底骨折）•2、辅助检查：性质、位置•β2转铁蛋白•鼻内镜诊断•CT、MRI•3、保守治疗：2~4周•4、保守无效：定位、手术