脑脓肿的诊断与治疗

脑脓肿的诊断与治疗（Intracerebralabscess）神经外科李子强概念脑脓肿（Intracerebralabscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见感染途径：①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿2/3。感染途径：②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖等经血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿。感染途径：③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。感染途径：④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深隐而未被发现。⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。致病菌链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等，也可为混合性感染。•脑脓肿的病理过程•一般包括三个阶段（1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。（2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。（3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。脓肿可单发、多发或多房性。形态大小不一，多为圆形或椭圆形，也有葡萄状或不规则形，小的仅米粒大，称粟粒性脑脓肿，大的可占据1/3以上颅腔临床表现：①急性感染症状，发热、头痛、呕吐、WBC升高②脓肿形成期即开始有颅内压增高症状，头痛、视乳头水肿③脑局灶性症状，与部位有关，如偏盲、失语等辅助检查腰椎穿刺和脑脊液检查在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高辅助检查脑CT\MRI是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿;已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。辅助检查钻孔穿刺具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。脑脓肿的CT表现一、早期脑炎期CT平扫为片状不规则低密度区，边缘模糊，占位效应明显脑脓肿的CT表现二、晚期脑炎期CT平扫为低密度区中有一略高密度环影脑脓肿的CT表现三、早期包膜期CT平扫见低密度灶中间有一完整的略高密度环脑脓肿的CT表现四、晚期包膜期CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。脑脓肿的MRI表现一、早期脑炎期MRIT1像上中心稍低信号，边缘不清，周围为低信号水肿带，中线结构向对侧移位，脑室可见受压，T2像上中心为稍高信号，并与周围高信号水肿带融为一体，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失，DWI呈等或低信号。增强时多为不连续环状强化，延迟时环壁逐渐增厚，中心低密度逐渐缩小，并可出现结节状强化，有的邻近有脑回状强化脑脓肿的MRI表现二、晚期脑炎期CTCT平扫为低密度区中有一略高密度环影MRIT1像上可见与脑脊液相似低信号区，边界不清，周围为低信号水肿。T2像上中心为似脑脊液样高信号灶，周围可见指状水肿，范围更广泛，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失，DWI呈等信号。增强扫描可见完整的强化环脑脓肿的MRI表现三、早期包膜期MRIT1像上中心为略高于脑脊液的低信号区，其外为等信号或略高信号环状影，周围为低信号水肿带，T2像上高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄，光滑不连续，DWI呈高信号。增强扫描可见完整的强化环，延迟扫描病灶中心不强化脑脓肿的MRI表现四、晚期包膜期CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。脑脓肿脑炎期T2WI示左顶叶高信号灶脑脓肿形成早期矢状面T1WI增强示左顶叶病灶可区分脓肿壁及周围水肿区病例1杨某M/402011-6-22建议MRI检查除外脑干区脑梗死MRI增强MRA胸部CT：考虑炎症2011-9-28穿刺治疗后复查病例2赵某F/652011-6-26头颅CT：建议MRI除外占位2011-6-27颞骨CT：左侧中耳乳突炎2011-7-15MRI平扫2011-7-15MRI增强MRSMRSPWI2011-11-28术后复查CT2011-12-20左侧中耳手术：病理-胆脂瘤2011-11-28术后复查CT病例3何某M/47MRAMRVMRI:考虑脓肿及硬膜下积脓可能，建议增强肝肾功能异常，未行MRI强化检查抗炎治疗后，病情有所好转出院。轴位T1WI、T2WI。示左小脑半球脓肿壁等或稍高T1信号；T2WI壁呈低信号，脓腔高信号，外周脑组织明显水肿，呈高信号矢状T1WI增强脓肿壁环形强化，光滑，较薄脑脓肿的弥散加权成像（DWI）DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组织、炎性细胞等高粘物质使水分子的弥散速度减慢所致。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信号是显著的。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信号是显著的。鉴别诊断：1、恶性胶质瘤：(间变性）星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。1）感染症状，2）强化环表现2、转移瘤：1）原发病史：肺癌和乳腺癌等2）病灶部位，3）DWI,4)强化多发结节状或环状3、结核瘤：靶征4、囊虫病（脑实质型）：1）多发结节，部分可显示头节，2）胶样囊泡期，DWI3）结合CT，钙化。5、脑出血吸收期：脑实质内出血一周后，增强扫描时可出现环形强化，强化程度较轻，无张力，形态不规则或环不完整。1）出血史，2）符合血肿演变规律6、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，MRI增强扫描也可呈环形强化，但较少见，且脑白质内同时有多发病灶存在5、脑出血吸收期：脑实质内出血一周后，增强扫描时可出现环形强化，强化程度较轻，无张力，形态不规则或环不完整。1）出血史，2）符合血肿演变规律6、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，MRI增强扫描也可呈环形强化，但较少见，且脑白质内同时有多发病灶存在脑转移瘤坏死囊变CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病例难以鉴别转移瘤或血管病变。MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液化坏死更精确。③更早检测出脓肿的脑实质外扩展（如硬膜下脓肿，因为化脓性组织相对脑脊液而言是高密度的，CT扫描为等密度，并且无骨影像。）治疗：原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外科手段的综合治疗。脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感染源、宿主情况和药物的药代学。抗感染的要素必须是：有效的抗致病源，能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓度的积聚。当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅压的药物，包膜形成后可行手术治疗。穿刺法：特别适用于脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等主要功能部位，或由于年老体弱或患有其它严重疾病或病情危重不能耐受开颅手术者。不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿内有异物者。引流法：治疗原理与穿刺抽脓相同，但可以免去反复进行穿刺带来的不便。适用范围与上述穿刺法基本相类似。通常用于脓肿壁较厚的单发性脓肿。脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进行。脑脓肿切除适用于病人的一般状况较好，能耐受开颅手术，脓肿又位于脑的非主要功能区且较表浅者。或由于脓肿壁较厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解决者。或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床上对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手术切除。对于脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺抽脓后不见好转时也应紧急行脓肿切除术。Alderson统计：脑脓肿整体死亡率1964~196842%1974~197810%1981~19864%癫痫和脑积水是常见的后遗症，在急性期，大约10%病例发生癫痫，随后，常在诊断后的数年开始，35~75%发生癫痫。谢谢！