福建省医院评审标准实施细则

1福建省三级综合医院评审标准实施细则标准分值评审要点检查方法得分12、医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文件。(2)建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理组织；职责明确。(3)专职人员配备合理，500床不少于3人，＞1000床不少于5人，有相应的培训。(4)制定医院感染各项相关制度，并有工作计划和总结等。(1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理，有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确。(2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。(3)制定工作方案、操作流程，并监督实施，有效预防控制感染发生。(1)制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科。(2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。(3)开展监测资料的计算机管理。(4)医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施。查落实文件的相关规定，结合现场检查。无相关规定扣分；现场检查不符合要求扣分。查资料，无管理体制不得分，未履行职责扣分。人员配备不足或不合理扣分；无培训扣分。查看资料，制度未落实扣分，落实不力扣分。查看布局不合理扣分。现场检查，不符合要求扣分。查资料，无方案及操作流程扣分；无监督检查扣分；未及时有效预防及控制医院感染的发生扣分。查资料及现场提问，无监测及报告制度扣分；未及时上报扣分。查资料，未开展不得分；未分析评价扣分。现场检查，未开展不得分。查资料，缺一项监测扣分；未制定重点部位预防方案及有效措施扣分（1个部位）。2标准分值评审要点检查方法得分（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。(5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，如重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。感染性疾病科（1）严格对设施、设备、医用物品等进行消毒；认真做好终末消毒工作。（2）分区合理；保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。（3）工作人员在工作区采取标准预防措施。（4）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，工作人员应采取必要的隔离消毒措施。口腔科（1）根据卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，制定并落实口腔诊疗器械消毒的各项规章制度并认真落实，配备足够设备。（2）口腔诊疗器械必须“一人一用一消毒或者灭菌”的要求；器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序符合要求。（3）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。查监测资料，未开展监测扣分；灭菌不合格扣分，未查原因与评价扣分，无改进措施扣分。现场检查，消毒不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，未采取标准预防扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。查资料及现场检查，无制度扣分；制度不落实扣分；诊疗器械清洗、消毒设施不能满足工作需要，一项不符合要求扣分。不符合要求不得分。未进行监测扣分，监测不符合要求扣分。3标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。手术室(1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。(2)严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。(3)手术间分布合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限制一张手术台。(4)麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。ICU(1）合理安置病人，感染病人与非感染病人分开。(2)严格探视制度，限制探视人数。(3)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理。(4)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施。新生儿病房(室)（1）应相对独立，布局合理，严格管理。（2）病房（室）入口处应设置洗手设施等符合要求。查资料及现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场检查及提问，不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场提问一项不符合要求扣分。现场检查及提问，达不到要求扣分。查资料及提问医护各1名；未采取措施扣分。查看布局，不合理扣分，未能严格管理扣分。现场检查，不符合要求扣分。4标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。产房(1)设有正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处的设置。（2）对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。a.胎盘等放入黄色塑料袋内，密闭运送,无害化处理。b.房间应严格进行终末消毒处理。母婴室(1)婴儿应配备一婴一床。(2)母婴一方有感染性疾病时，应有相应的隔离措施。(3)有专用婴儿沐浴池；婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液治疗用品等，不得交叉使用。(4)严格探视制度，在感染性疾病流行期间，禁止探视。内窥镜室：(1)根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定内镜室各项规章制度、清洗消毒或灭菌程序等，并认真落实。(2)配备相应内镜及清洗消毒设备；数量与医院规模和接诊病人数相适应。(3)医务人员正确掌握内镜清洗、消毒灭菌技术及操作程序。查布局，不合理扣分；分区不明确扣分；现场检查及提问，不符合要求扣分。现场检查，未配备婴儿床不得分；无一婴一床扣分。现场提问，不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场检查及咨询，无探视制度扣分，未执行扣分。查制度及规范落实情况，无制度扣分；未落实扣分；不符合要求扣分。查设备与病人数，不符合要求扣分。现场查看及提问，未掌握扣分。5标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。血透室（1）布局、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。（2）建立健全消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，有透析液制备输入过程的质量监测。（3）一次性透析器、管路不得重复使用；可复用器具严格按清洗消毒或灭菌要求。（4）传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。导管室(1)布局合理，环境进行严格消毒。(2)按外科手术要求进行洗手。(3)未界定一次性使用的导管，按规定去污、清洗、灭菌程序进行处理；传染性病人用过的导管不得重复使用。检验科(1)采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器，操作前后要洗手或手消毒。(2)各类器具用后及时消毒、清洗；标本及医疗废物等须无害化处理。(3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果。(4)非电脑打印的检验报告单，应消毒后发出。查资料及现场检查，一项不符合要求扣分。无制度扣分，未落实扣分；无质量监测扣分，监测不合格扣分；未查找原因及采取有效措施扣分。查资料及现场提问，不符合要求扣分。现场查看，不符合扣分。查看布局，不合理扣分；环境未消毒扣分。现场检查及提问，不符合要求扣分。现场查看及提问，一项不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，不符合要求不得分。现场检查，不符合要求扣分。查资料，无资料扣分；资料不全扣分；无反馈扣分。现场检查，不符合要求扣分。6标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（6）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。消毒供应室(1)设备满足工作需要；有严格的清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度，并认真落实。(2)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施。(3)无菌包符合要求，包布、容器、器械清洁、干燥等；无菌物品存放有序。(4)一次性用品管理符合要求。(5)消毒员必须持证上岗。(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则。(2)严格遵守各项无菌技术及操作规程，正确使用无菌物品。(3)用过的医疗器材和物品，按规定处理。感染性病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；氧气湿化瓶、呼吸机及其管道等消毒方法正确。(4)遵循标准预防的原则及做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒应达到“规范”要求。（1）有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药情况。（2）有抗感染药物管理组织、制度，有定期检查、分析和评价。（3）开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。现场检查及提问，一项不符合要求扣分。查资料，一项不符合要求扣分；灭菌物品不合格不得分。现场检查，不符合扣分（1件）。现场检查，一项不符合要求扣分。查上岗证及现场提问操作规程，不符合扣分。现场检查及提问，一人不符合要求扣分。抽考重点部门医务人员，一人不符合扣分。现场检查，一项不符合扣分。现场检查及考核，一人不符合扣分。查看抗菌药物合理使用制度、方案及措施，缺一项扣分；未开展检查扣分，每年少于2次扣分；无分析与评价扣分。查资料，未开展扣分。