生命伦理学若干前沿问题

生命伦理学若干前沿问题翟晓梅中国医学科学院/中国协和医科大学生命伦理学研究中心应用伦理学专业的特点•以问题为取向(problemoriented)•鉴定伦理问题或伦理难题。•探索解决伦理问题或伦理难题的办法。•尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。•伦理论证v.非伦理论证：克隆人是，为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入，因为禁不住，因为法律没有禁止。引起科学家良心危机的三大事件•1945年广岛的原子弹爆炸：“弄文舞墨的科学理论导致成千上万人的死亡”。•1945年纽伦堡审判：旨在发现宇宙真理的科学发现可以如此不人道的方式进行，违反基本人权，杀死无辜的人。•突然发现寂静的春天：世界范围的环境污染威胁人类在地球生存以及地球本身的存在。•三大事件使科学家和公众严肃关注科学研究的社会后果，成果应用对社会、人类和生态的影响，以及科学研究的正当行为。生命伦理学的起源•Bioethics：在跨学科、跨文化条件下用伦理学的理论和方法对生命科学技术和卫生医疗保健中的问题进行系统研究。•生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、精子或卵、受精卵、胚胎，操纵人脑，以至控制人的发育、行为、情绪等。•生命科学技术的发展和应用(生老病死人工化)对传统价值观念提出挑战，社会、伦理、法律方面的回应滞后。•全世界广泛流行、威胁人类生存的艾滋病对现有医疗卫生体系和整个社会提出严重挑战。•医疗费用猛涨和医疗卫生改革提出政策的公正问题。•丑闻的揭发和民权运动高涨引起对病人和人类受试者利益和权利的认真关注。生命伦理学的主要内容•理论伦理：原则vs.后果、原则vs.经验、绝对主义vs.相对主义(文化的影响)、关怀伦理学(女性主义、儒家)、有没有普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学？•临床和预防伦理：临床和预防干预(单个人和人群)、安乐死、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传咨询、“优生”。•研究伦理：人体实验、动物实验•政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法•文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响生命伦理学的特点•交叉学科：技术、医学、社会学、哲学/伦理学、神学、法学、经济学、政治学都有关系。•持续繁荣发展•体制化•政策立法基础伦理问题/难题(Dilemmas)•由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产•由于义务冲突引起的伦理问题：有利v.尊重•由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？•由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题：生命神圣v.生命质量伦理难题的解决•分析事实：暂停重组DNA研究、不应该推广安全套•分析概念：人、死亡、父母•分析价值：死亡方式•分析案例：案例起证示作用，但需分析•分析论证：克隆人禁不住生命伦理学基本原则•不伤害Nonmaleficence•有利Beneficence•尊重Respect•公正Justice不伤害/有利•Aboveall,donoharm•不应该造成伤害•应该防止伤害•应该消除伤害•确有助益•双重效应尊重•自主性/自我决定权•知情同意/知情选择：(1)信息的提供；(2)信息的理解；(3)同意的能力；(4)自由的同意•保密/隐私•家长主义(paternalism)•非家长主义的干预公正•分配公正(distributivejustice)：公正的形式(formal)原则公正的实质(substantial)原则•回报的公正(retributivejustice)案例1•一位姓Tarasoff的美国妇女度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病院，但没有成功。Tarasoff被该男子杀害。•问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告知该妇女，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会置该妇女于死地，医生该怎么办？案例2•某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。肝脏应该移植给谁才是公正的？案例3•1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上异眼。第二天使一唐山烧碱烫伤的病人，后又使一北京老大娘恢复了视力。在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损，报案索赔50万元，并控以《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。生命维持技术的伦理学问题Outline•死亡–死亡的概念–脑死亡与人的死亡–PVS与“人”的死亡•安乐死–安乐死的概念–安乐死的伦理学问题一、死亡•死亡的概念•脑死亡与人的死亡•PVS与“人”的死亡案例1美国的卡伦·昆兰案例•21岁的卡伦是昆兰夫妇的十分钟爱的养女，1975年4月14日，她在朋友的生日晚宴上饮酒昏倒，朋友们以为她喝醉了，扶她上床休息。谁知过了一会儿一位朋友发现她停止了呼吸，立即为她进行了口对口的人工呼吸，并随即将其送往最近的医院。血尿检查发现，她体内的酒精并未达到危险浓度，也未发现其他异常，她停止呼吸原因不明，但在那期间由于缺氧已经受到严重损害。一周后她被送往另一家条件更好的医院。专家们对她进行了进一步的检查，确证有广泛性脑损害，并且排除了几种可能的昏迷原因。•一开始，昆兰夫妇满怀希望。卡伦的眼睛时张时合，妈妈和妹妹觉得她还认识她们。但她的情况很快恶化，体重从120磅逐渐降至70磅，身体卷曲成一种刻板的胎儿状，5.2英尺的身长已缩致3英尺左右，靠一台MA－1型呼吸机机械地呼吸着。•7月初，卡伦的医生、母亲、妹妹和弟弟都终于不再相信她能恢复意识了，只有昆兰先生还怀着希望。医生莫尔斯对他说：“即使上帝做出奇迹使她能活，她也只能在医院中如此了却余生了”。昆兰先生这才认识到卡伦永远不再是他所记得的那个女儿了。他同意卡伦妹妹的看法：“卡伦决不会愿意象这样在机器上活着，她不喜欢这样”。•昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信，罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命。在作出决定之前，昆兰问牧师：“我这是在扮演上帝吗？”牧师说：“不，上帝已经做出了卡伦将死的决定，你只是同意上帝的决定罢了”。•7月31日，卡伦失去意识3个半月之后，昆兰告诉医生他同意拿走呼吸器。他签署了一封信，同意医生停止使用一切非常手段，并免除医院的所有法律责任。•莫尔斯医生对他说：“我认为你的决定是正确的”。但后来莫尔斯医生改变了主意，他认为这里有道德问题，需要同别人商量一下。医院的律师告诉昆兰，卡伦已经21岁，他已不再是她的合法监护人。昆兰去找律师阿姆斯特朗求助，他向律师解释说：卡伦是个没有收入的成人，是由医疗支付计划（Medicare）支付她每天在医院花费的450美元，要求撤除呼吸器并没有经济动机，他认为应该允许卡伦死亡，因为这是上帝的意志，正因为这个理由他才请求作卡伦的监护人。卡伦的母亲、妹妹和朋友都作证说，卡伦经常谈到不愿靠机器活着。专家们也证明她处于“持续性植物状态（PVS）”，不再有可能恢复意识。但医生们认为，她仍有脑电波活动，也有可以觉察的脉搏，无论按医学标准还是按法律标准，她都没有死。•9月12日，阿姆斯特朗律师向新泽西州高级法院缪尔法官申请任命昆兰为卡伦的监护人，以便他能具有“同意停止使用维持她生命的所有非常手段的表达权”。•他强调，宪法保证个人拥有绝对的隐私权，这种权利允许个人为自己或其行动的他人停止使用非常的治疗措施，即使这样做会引致死亡。•但缪尔法官驳回了请求，他称赞了昆兰的品格和关心，但认定昆兰因为女儿而产生的极度苦恼影响他对女儿福利的判断。因而他不应该作她的监护人。他还说，因为卡伦仍然活着，“法院不应该同意撤除呼吸器，这样做就是杀人”。于是，阿姆斯特朗律师上诉新泽西州最高法院。这回，法院同意昆兰能够代表卡伦的隐私权，不论他为她作出什么决定，社会都应该接受。最高法院还免除了撤除呼吸器的任何刑事责任，认为即使这样引起死亡也不是杀人；而且即使是杀人也不是非法的，最后，法院决定如果卡伦的医生认为她永远不能摆脱昏迷，那么可以拿走呼吸器。如果卡伦的医生不愿这样做，昆兰可以找任何愿意这样做的医生来做。•卡伦的呼吸器撤除了，但她却开始了自主呼吸。昆兰夫妇长久奔波想为她找一所慢性病护理院，碰壁达20多次，医生们极不情愿卷入这种病例。最后终于在1976年6月9日转入一家护理院，她在那得到高营养喂伺，定期使用抗生素控制感染。她一直昏迷着、呼吸着，直到1985年。死亡的概念•一、人的本体论地位•1.HumanBeing（生物学意义上的人）•2.Person（人格意义上的人）•二、何谓死亡？•1.死亡的形而上学概念•2.死亡的生理学概念•3.死亡的方法学概念人的本体论地位•HumanBeing:•生物分类中属于脊椎动物门、哺乳•类、灵长目、人科、人属的有机体。•Person：•1.生物学层面的意义•2.心理学层面的意义•3.社会学层面的意义人格意义上的“人”（person）•拥有独特的生物学分类中人（HomoSapiens）的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构（尤其是脑）和机能、具有自我意识、有理性的、直接处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体。•在我们的讨论中，重要的并不是我们属于人类（HumanBeing）这一物种本身，重要的是我们是“人”（Person）这一事实。•人与“人”之间这种至关重要的区别，将对生命伦理学在如何对待“人”的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响。•一旦这些区分被清楚地划出，我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题。二、何谓死亡？•死亡的形而上学概念•死亡的生理学概念•死亡的方法学概念死亡的形而上学概念•死亡的形而上学概念是以有关“生”的必要条件观点为前提条件的哲学判断。•死亡的生理学概念和死亡的方法学概念能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来。•人的人格能力，一个具有自我意识或意识经验能力的“人”才是人的唯一特征，所以，只有人的这一能力的完全和永久地丧失，才能标志着一个“人”的死亡。死亡的生理学概念•死亡的生理学概念是死亡的操作标准。•“全身死亡”：根据常规的方法，例如根据心－肺功能不可逆终止的方法定义死亡。•“脑死亡”：作为整体的大脑功能的不可逆终止。死亡的方法学概念•是指确定死亡的生理标准的方法。•确定传统的心－肺死亡标准的方法：如观察脉搏、呼吸、血压或/和心电图描记。对于中枢神经系统而言，观察瞳孔、脑电图等。•确定脑死亡的判断标准：如《哈佛标准》、《悉尼宣言》中的“脑X摄影”标准、1969年美国的“脑电图标准”等。。“脑死亡”与人的死亡•一、脑死亡概念的发展二、脑死亡概念的解释•三、脑死亡概念的缺陷案例2•1985年11月10日，一个星期日的早晨5点41分，美国费城“飞行”球队的明星守门员PelleLindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上。他的大脑广泛受创，脊髓也受到严重损伤。第二天，《华盛顿邮报》以“飞行队守门员PelleLindbergh被宣布为脑死亡”为标题刊登了一段消息。同一天《纽约时报》报道说，Lindbergh“脑已死亡并且恢复无望”。在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他“大脑死亡”，然而又说他在生命支持措施下“活着”，说他“在死亡的上空盘旋”并且“毫无生还机会”。另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为“临床死亡”。最后，在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说：“在他家人的请求下”，外科医生摘除了他的器官以供器官移植。不过,《时报》在星期三报道中说：Lindbergh“于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡”。案例3•在美国港市奥克兰，有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里。这位以前曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的脑袋。两天之后，住在奥克兰市Highland