生命体征测量

Logo生命体征的评估与护理CompanyLogo主要内容1.体温的评估与护理2.脉搏的评估与护理3.血压的评估与护理4.呼吸的评估与护理体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量产热与散热产热过程化学方式产热产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节产热与散热散热过程物理方式散热辐射、传导、对流、蒸发散热器官：•(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%•(2)呼吸：29%•(3)排泄（尿、粪）：1%体温调节自主性体温调节行为调节体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化体温的生理变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其它：情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等二、体温评估体温过高任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因•(1)感染性•(2)非感染性二、体温评估－1发热的判断低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）发热过程体温上升期高热持续期退热期特点产热散热产热和散热在较高水平趋于平衡散热产热表现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力大量出汗、皮肤潮湿方式骤升：数小时内升至高，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒。骤退：数小时内降至正常，体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常常见热型稽留热定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒常见热型弛张热定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病常见热型间歇热定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾常见热型不规则热定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热体温评估体温过高的护理措施：降温：方法包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml促进患者舒适休息：高热者绝对卧床休息；低热者适当休息；口腔护理；皮肤护理；环境安静，空气流通。心理护理体温评估体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃称为体温不升原因散热过多产热减少体温调节中枢受损体温评估临床分度轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷体温评估体温过低的护理措施环境温度22～24℃保暖措施提高机体体温加强监测生命体征病因治疗积极宣教三、体温的测量水银体温计口表肛表腋表体温的测量电子体温计（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计体温的测量体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：酒精浸泡30分钟，用冷水冲洗，擦干后放入清洁栏中备用。体温的测量体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用体温的测量体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据体温的测量方法【操作步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟体温的测量【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外体温的测量【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次体温的测量【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量一、正常脉搏及生理变化脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动称为动脉脉搏，简称脉搏。脉搏的生理变化脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常情况60～100次/分，脉率和心率一致。有一些的影响因素。脉律：指脉搏的节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性脉率异常心动过速成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸节律异常间隙脉指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病节律异常脉搏短绌：指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等见于心房纤颤洪脉特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄强弱异常交替脉：节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及。见于伤寒、热性病等奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪；勿用力排便；自我监测脉搏；观察药物的不良反应三、脉搏的测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：最常选择桡动脉脉搏的测量【目的】判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断脉搏的测量脉搏测量的方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单脉搏短绌以分数记录，心率/脉率。脉搏的测量【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟【健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力第三节血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量基本概念血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）一般所说的血压是指动脉血压。收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之差平均动脉压：舒张压＋1/3脉压一、正常血压及生理变化影响血压的因素每搏输出量－影响收缩压心率－影响舒张压外周阻力－影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量正常血压及生理变化正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa血压的生理变化血压的生理变化年龄性别昼夜和睡眠体型体位身体不同部位环境运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等异常血压高血压：指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。异常血压低血压：血压低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭二、异常血压的评估及护理异常血压的护理良好环境合理饮食生活规律控制情绪坚持运动加强监测健康教育三、血压的测量血压计的种类水银血压计无液血压计电子血压计血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计血压的测量【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断肱动脉体位手臂位置与与心脏同一水平坐位：平第四肋卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜肱动脉注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升20~30mmHg放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准三、血压的测量【注意事项】定期检测、校对血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性三、血压的测量【健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力第四节呼吸的评估与护理一、正常呼