羊水栓塞-2017

羊水栓塞的文献复习中日友好医院SICU王书鹏羊水栓塞的定义羊水栓塞（amnioticfluidembolus）系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征Anacutecardio-respiratorycollapsewithin6hoursafterlabour,birthorrupturedembranes,withnootheridentifiablecause,followedbyacutecoagulopathyinthosewomenwhosurvivetheinitialevent中华妇产科学，第二版，2004TheInternationalNetworkofObstetricSurveySystems（INOSS）流行病学UKOSS（2005-2014）：发生率1.7/100000，病死率0.3/100000澳大利亚：5.4/100000；北美：6.7/10000010年来英国羊水栓塞的发生率以及病死率没有显著的变化病因和发病机制羊水进入母体循环的条件•子宫羊水循环和母体的血循环之间建立了异常通道•子宫腔内压力与母体血循环间存在明显的压力差机械性阻塞理论受质疑•正常产妇也有羊水成分进入血循环•缺乏影像学或解剖学的证据•动物模型难以复制异常的免疫反应•类全身炎症反应•妊娠类过敏性综合征病因和发病机制生产时母体-胎儿间的屏障破坏胎儿的抗原进入到母体循环在敏感的母体造成类全身炎症反应综合征炎症介质和儿茶酚胺导致体/肺循环一过性高压，宫腔高张力DIC和出血炎症介质和低氧导致心肌抑制、肺以及中枢神经系统损伤激活凝血异常病理生理-血流动力学肺动脉痉挛→肺动脉高压→右心室扩张→右心衰竭体循环•前负荷降低•室间隔移位•心肌缺血/灌注异常•直接抑制通气/血流比例严重失调，肺水肿→低氧血症左心衰竭病理生理-DIC通过组织因子途径激活凝血系统诱导血小板聚集和血小板因子III、活化的X因子的释放DIC出血-血流动力学不稳定凝血-脏器的缺血缺氧多脏器功能衰竭危险因素•人工引产•年龄•剖宫产•阴道助产•多胎妊娠•前置胎盘•急产•羊水过多•子宫颈裂伤•胎盘早剥•子痫前期UKOSS2004-2015ObstetGynecol,2010,115(5):910-917.临床表现70%发生在分娩时,11%经阴道生产后,19%剖宫产过程中生产后发生的羊水栓塞通常在30min以内罕见于：早期终止妊娠、羊穿、创伤、羊膜腔盐水灌注前驱症状：约一半的患者出现，焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等，与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到4h不等临床表现临床表现第一种类型的首发表现为急性肺动脉高压，即在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡第二种类型的首发表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状，处理不及时很快出现意识丧失、昏迷、心跳骤停日本400例的资料显示，第一种类型占1/3，第二种类型占2/3诊断-UKOSS标准不包括首发表现为产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者和（或）心肺功能衰竭者临床诊断标准：没有明确的原因可以解释的急性心功能衰竭伴有下列1个及以上的特征即可诊断•心跳骤停·昏迷或抽搐发作•急性低血压·产妇出血、凝血障碍•急性缺氧、呼吸急促·心律失常•前驱症状，如烦躁不安、麻木、刺痛•急性胎儿窘迫病理诊断标准：产妇的肺组织中或肺动脉中找到胎儿细胞碎片或羊水细胞OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE27:3诊断-日本标准进一步规范了发生的时间和DIC的诊断临床诊断：即在产程中或产后12h内无明确原因出现1个及以上症状如心跳骤停、心功能衰竭、产后2h内出血≥1500ml、DIC、呼吸衰竭，但要排除失血性的DIC，同时上述症状和体征无其他原因可以解释病理诊断：产妇肺动脉中同时找到胎儿细胞碎片或羊水细胞DIC的诊断主要是在产后2h内纤维蛋白原降至1g/L以下JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.鉴别诊断•急性肺栓塞•输液反应•出血•过敏•麻醉平面过高•胎盘破裂•气体栓塞•围产期心肌病•心肌梗死•子痫•感染性休克•子宫破裂处理原则循环衰竭的处理•第二阶段：以左心衰竭和心源性肺水肿为主•应用去甲肾和/或强心药物（多巴酚、米力农）维持循环稳定•限制过度液体负荷•CRRT/血浆置换•ECMO•第一阶段：以右心衰竭为主，考虑床旁超声心动•避免过度液体复苏•考虑去甲肾升压•强心药：多巴酚、米力农•降低右心后负荷：NO、前列环素类抗过敏治疗使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物的抗过敏治疗是否能改善母儿预后并无循证医学证据日本推荐的氢化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，或地塞米松20mg静脉注射或静脉滴注JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.团队协作DtschArzteblInt,2014,111(8):126-132.推荐要点分娩过程中或产后即刻出现的呼吸循环衰竭要考虑AFE可能AFE仍然是临床诊断，目前没有特异性的实验室检查手段AFE出现心跳骤停，立即按照BLS和ACLS开始高质量的心肺复苏多学科团队协作是AFE治疗成功的关键胎儿≥23周，出现伴有心跳停止的AFE应立即终止妊娠AFE的初始治疗应保证充分的氧合和通气，应用升压和强心药物，避免过度的液体输注早期评估凝血功能状态，采用标准的大量输血方案尽早进行积极干预