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第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪患者女31岁主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术已住院保胎1月术前检查HGB109g/l，plt211*109血凝：第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪CSEA+ABP+CVP椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛宫体注射，同时卡贝溶100ml静点1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪过敏性休克血压、血氧同时下降，皮疹可疑过敏药物：卡贝停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，同时呼叫请求帮助。此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长同事齐到场帮助配药给药抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪台上情况：出血约400ml，创面无渗血羊水栓塞？！第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪危急管理1,紧急呼叫了么2,准备了急救设备车么3,通知急救小组了么4,明确各人的责任了么5,合理分配工作量了么第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞的临床表现典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。1995年Clark统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞时低氧血症原因肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍肺水肿、肺出血→通气障碍肺内动静脉分流ARDS→呼衰第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞时低血压原因1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞的诊断1.典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞2.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。3.胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。4.血内找到羊水成分5.心电图可显示T-ST变化6.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2↓,Pco2↑7.单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。8.血中组织因子TF测定9.传统仍以排除法作诊断第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：待D-dimer或纤维蛋白原上升时用如6-氨基已酸止血环酸，止血芳酸等。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞的治疗脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；预防感染纠正酸中毒第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪关于肝素使用问题肝素应用以低剂量静脉持续输注[5～10U/(kg·h)]为主，近年来部分学者认为超小剂量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生.低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪紧急救治1.羊水栓塞早期分布性休克的病因—过敏样休克—弥漫性血管内凝血第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞早期分布性休克的治疗此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。1.抗过敏处理2.阻断DIC高凝状态3.容量补充—此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪羊水栓塞早期分布性休克的治疗4.血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪总结羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。第二章心肺脑复苏：黄子通沈洪谢谢