科室医疗质量管理与持续改进记录本

医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）1医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）2医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）3二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）4有以下七类手术及ICD--9--CM—3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术ICD9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术ICD9-CM-3：74.0；74.1；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：36.147.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。8.卫生部卫办医政发[2010]100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”1)第一诊断为腹股沟疝ICD-10：K40.2，K40.9行择期手术治疗ICD-9-CM-3：53.0，53.1。2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）ICD-10：K35.902，K35.101，K35.003。行阑尾切除术。3)第一诊断为下肢静脉曲张ICD-10：183行手术治疗ICD-9-CM-3：38.59。4)第一诊断为胆总管结石ICD-10：K80.5行胆总管切开取石术+T管引流术。5)第一诊断为良性前列腺增生ICD-10：N40行经尿道前列腺电切术ICD-9-CM-3：60.2901。6)第一诊断为肾结石ICD-10：N20.0，N13.201行经皮肾镜碎石术（PCNL）ICD-9-CM-3：55.0402。7)第一诊断为股骨干骨折ICD-10：S72.30行股骨干骨折内固定术ICD-9-CM-3：79.35。8)第一诊断为腰椎间盘突出症ICD-10：M51.0/G99.2，M51.1/G55.1行椎间盘切除术ICD-9-CM-3：80.51。9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折ICD-10：S02.902医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）5行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术10)第一诊断为高血压脑出血ICD-10：161.902行开颅血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24。（三）麻醉。（详见：二级医院评审标准第233-234页）1.麻醉总例数/季/年：2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）62.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。6.住院期间血脂评价。7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）74.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。（四）脑梗死（ICD-10I63）。1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4.到院后实施吞咽困难评价的时间。5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6.住院期间接受血管功能评价的时间。7.预防深静脉血栓的时间。8.康复评价与实施的时间。9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12.患者住院天数与住院费用。13.患者对服务满意程度评价结果。（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）8详见二级医院评审标准第249-250页（六）围手术期预防感染.1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6);经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0);乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4（七）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10J13-J15，J18）。1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.重症、入住ICU患儿病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。四、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）医疗质量管理与持续改进记录本（2011年医务科制定）9（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。六、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。2.2一般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1首次病程记录应当在患者入院八小