羊水栓塞课件

发生在手术室…26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止问题：•可能的疾病诊断是什么？•为明确诊断还应做什么检查？•发生的原因是什么？•应该如何处理？羊水栓塞Amnioticfluidembolism教学目标•定义(definition)※•原因(etiology)•病理生理（Pathophysiology)＆•临床表现(Clinicalmanifestation)※•处理原则（management)•预防和处理配合(prevention)※一、定义(definition)※羊水栓塞(Amnioticfluidembolism)：在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列症状的综合征.发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%二、原因(etiology)羊水栓塞主要是由于“羊水中的有形物质进入母体血循环”,如胎脂、胎粪、毳毛和上皮细胞。发生栓塞的基本条件有：胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术发生栓塞通常有：宫缩强、胎膜破裂:足月产、流产、引产宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥及剖宫产羊膜腔穿刺、钳刮术三、病理生理（Pathophysiology)核心问题:是通过阻塞肺小血管，引起机体的过敏反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化:肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶凝血因子纤维蛋白原微血栓、消耗大量凝血因子高凝状态肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管四、临床表现※发病时期：90%以上发生于分娩过程中前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：急性休克期出血期急性肾衰期1.心肺功能衰竭和过敏休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭1.急性休克期•是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。•症状：呛咳、呼吸困难、紫绀•体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DIC(出血期)难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血3.急性肾功衰竭•少尿、无尿•尿毒症五、处理原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：及时处理过敏,改善低氧血症及呼吸循环衰竭防治DIC及肾功能衰竭六、护理—评估病史：诱因身心状况：辅助检查：1.身体检查：2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损4.DIC检查：阳性5.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞护理诊断※气体交换受损：与肺动脉高压、肺水肿有关肾、外周组织灌注无效：与弥散性血管内凝血有关有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞母体循环受阻有关护理措施-羊水栓塞的预防※加强产前检查，注意诱发因素正确掌握缩宫素的应用方法，避免宫缩过强。严格掌握人工破膜时间。中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、羊水栓塞的处理配合※（一）最初阶段:纠正缺氧,解除肺动脉高压,防治心衰,抗过敏,抗休克1.改善低氧血症2.抗过敏3.抗休克4.纠正心衰：（二）防治DIC阶段（三）防治肾功能衰竭阶段1.改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次（3）氨茶硷：250mg＋25%GS20ml缓慢iv（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip以0.3mg/min滴数为佳2.抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip2.地塞米松20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip3.纠正心衰：1.西地兰0.2～0.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。4.抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min2.间羟胺20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min（二）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25～35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4～6g＋5%GS100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（三）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv羊水栓塞的产科处理※第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即剖宫产结束分娩。第二产程发病者，根据病情行阴道助产，结束分娩。出血难以控制，报告医生，做子宫切除术的准备。中期妊娠钳刮、引产、羊膜腔穿刺术发生羊水栓塞应停止手术，进行抢救。滴注缩宫素者，立即停滴。小结•定义(definition)※•原因(etiology)•病理生理（Pathophysiology)•临床表现(Clinicalmanifestation)※•处理原则（management)•预防和处理配合(prevention)※