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羊水过少瓦市妇婴医院产一科主讲人:邵文2015-07-23学习内容概述机制病因临床表现诊断对母儿的影响处理原则护理措施一、概述定义妊娠晚期，羊水量少于300ml者，称为羊水过少。一、概述定义发病情况文献报道其发病率为0.4％～4％，若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率过50％以上，羊水过少者约1/3胎儿畸形，围产儿死亡率达88％。二、发病机制妊娠早期羊水主要来源于母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后羊水主要由胎儿的尿液生成，为胎儿提供适当的环境。母体、胎儿和羊水三者之间通过母体与胎儿之间的介体——胎盘保持液体平衡，任一异常都会引起羊水量的异常。妊娠期间，羊水的量和成分不是固定不变的，而是处在一个不断生成和吸收的、相对稳定的动态变化过程中。当羊水生成减少和(或)羊水吸收增加，羊水的生成量小于羊水的吸收量时就会发生羊水过少。参与羊水生成和吸收的机制主要是胎尿、胎儿吞咽、胎儿呼吸运动、胎儿皮肤和胎膜(包括羊膜和绒毛膜)，上述机制随孕周不同而各自作用不同。胎尿是羊水生成的主要机制，胎儿吞咽是羊水吸收的主要机制，而其他机制可能具有羊水生成和吸收的双重作用。三、病因胎儿因素过期妊娠母体因素羊膜病变胎膜早破其他胎儿畸形与发育不全是除了胎膜早破外导致早中期妊娠羊水过少的常见原因，常于不良妊娠结局有关，多见于染色体异常、胎儿畸形以及胎儿生长受限等。在胎儿畸形中以泌尿系统畸形和发育不良最为多见。羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一；慢性缺氧引起胎儿血液循环重新分配，主要供应脑和心脏，而肾血量下降，胎尿生成减少。三、病因胎儿因素过期妊娠母体因素羊膜病变胎膜早破其他（占20％～30％）。过期妊娠时，胎盘功能减退，使得羊膜和绒毛膜失去正常的透析功能，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水减少；过期妊娠时，胎儿成熟过度，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量减少导致羊水过少。三、病因胎儿因素过期妊娠母体因素羊膜病变胎膜早破其他妊娠高血压疾病，在妊娠期间因母体使用药物引起羊水过少。如吲哚美辛保胎、巰甲丙脯酸等均可造成羊水过少羊膜病变，羊膜上皮细胞坏死或退行形变时分泌减少，导致羊水过少，羊膜细胞表面的微绒毛数量减少、粗短、尖端呈球形，内质网和高尔基器也减少，上皮萎缩或裂开，细胞问小管减少，导致液体和物质交换受到限制。三、病因胎儿因素过期妊娠母体因素羊膜病变胎膜早破其他羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致的羊水过少症状孕妇常于胎动时感觉有腹痛；自觉腹部增大不明显；体重增加较少。羊水过少若发生在妊娠早期，可导致胎膜胎体相连。若在中晚期，子宫周围压力容易对胎儿产生影响。造成胎儿斜颈、曲背、手足畸形等异常。羊水过少者，由于影响胎肺的膨胀发育，可导致肺发育不良。胎儿生长迟缓等。同时羊水过少易发生胎儿窘迫新生儿窒息。所以围生儿死亡率较高。体征腹部检查时发现宫高小于孕周敏感性高；产程延长：临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。阴道检查时，发现前羊膜囊不明显，胎儿紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少。护理诊断/问题有胎儿的危险与羊水过少导致胎儿发育畸形，宫内发育迟缓等有关恐惧与担心胎儿畸形有关五、诊断（一）经皮羊膜腔穿利重氮染色稀释法其方法是在B超引导下将含有重氮基的染色剂注入羊膜腔，经羊水稀释后抽出，行分光光度分析测出羊水量，使方法测得的羊水量比超声测得的AFV及AFI准确性均高，但使方法作为一种有创检查，不易为孕妇接受，临床应用受到一定的限制，故产前判断羊水过少仍以B超为主。（二）B超检查：是诊断羊水过少的主要方法，包括定性诊断和半定量诊断。B超下发现羊水量明显减少、羊水和胎儿界面不清、胎儿肢体明显聚集重叠即可以做出羊水过少的定性诊断。定性诊断后通过进一步测量羊水池的深度对羊水过少做出半定量诊断妊娠28～40周期间，B型超声测定最大羊水池径线稳定在5.1cm±2.0cm范围，若最大羊水池垂直深度(AFV)≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。多采用羊水指数法(AFI)诊断羊水过少，该方法比AFV准确可靠。AFI≤8cm时为诊断羊水过少的临界值，若AFI≤5cm则诊断为羊水过少。B超检查能够较早的发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不完全输尿管或尿梗阻等畸形。超声检查现在已经是临床诊断羊水过少必不可少的辅助检查的方法。（三）直接测量羊水量：破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。缺点是不能进行早期诊断。（四）胎心电子监护仪检查：羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST（胎心监护仪行无负荷试验）呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。六、羊水量少对母儿的影响对胎儿的影响：羊水量过少围生儿发病率和死亡率明显增高。轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，重度羊水过少围生儿死亡率高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。同时，妊娠期间吸入羊水有助于肺膨胀剂发育，羊水过少可能导致胎儿肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的重要信号。六、羊水量少对母儿的影响对胎儿的影响：羊水量过少围生儿发病率和死亡率明显增高。轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，重度羊水过少围生儿死亡率高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。同时，妊娠期间吸入羊水有助于肺膨胀剂发育，羊水过少可能导致胎儿肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的重要原因之一。对于孕妇的影响：手术产率及引产率均增加。七、处理原则•羊水过少合并胎儿畸形•尽早终止妊娠•B型超声引导下经腹羊膜腔穿刺注入依沙吖啶（利凡诺尔）引产•羊水过少合并正常胎儿•寻找与去除病因•增加补液量，改善胎盘功能，抗感染•自数胎动，B型超声动态监测羊水量，胎儿生物物理评分，S/D比值，电子胎儿监护1）终止妊娠适用于妊娠已足月、或胎儿可以宫外存活者•剖宫产：合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩者•阴道试产：胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者。阴道试产过程中需密切观察产程进展，连续监测胎心变化2）增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围生儿存活率。羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B超引导下行羊膜腔穿刺，以每分钟10-15ml速度输入37°0.9%氯化钠注射液200—300ml。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防流产或早产。羊水过少3)中晚期考虑胎盘因素的，可考虑给予低分子肝素注射、阿司匹林和中药丹参静脉滴注。4)母体水化法：分为饮水疗法和静脉补液两种方法。（1）饮水疗法：通常在两小时内让孕妇饮水2L.（2）静脉输液法：静脉补液也是被众多学着应用于治疗晚期羊水过少，也是在2h内输入5%葡萄糖溶液2L。护理措施一，一般护理像孕妇及其家属介绍羊水过少的可能原因，知道孕妇休息时取左侧卧位，改善胎盘血液供应，遵医嘱接受治疗方案。教会孕妇自我检测宫内胎儿情况的方法和技巧，同时积极预防胎膜早破的发生，出生后胎儿应该认真全面评估，识别畸形。二，病情观察观察孕妇的生命体征，定期测量宫高，腹围和体重，判断病情进展，根据胎盘功能测定结果，胎动，胎心监测和宫缩情况，及时发现并发症。发现羊水过少者，严格B超测量羊水量，病注意观察有无胎儿畸形。三，配合治疗发现羊水过少时若妊娠以近足月，应指导孕妇短期内重复测量羊水量并监测胎心和胎动变化，若过期妊娠，应及时终止妊娠，若羊水过少合并胎膜早破或者产程中发现羊水过少，严格无菌操作，防止感染，同时按医嘱给予抗感染药物。预后由于羊水过少，子宫紧裹胎体，导致胎儿生长和运动受限，进而器官生长发育和功能异常，最后出现典型的羊水过少四联症。羊水过少四联症包括肺发育不全、特殊面容、四肢畸形和生长迟缓。分娩过程中羊水过少通常出现不协调宫缩、子宫颈扩张缓慢、脐带受压胎儿窘迫等情况，所以剖宫产率增高，即使阴道分娩，阴道分娩相对困难，容易出现产伤。胎儿出生后容易出现新生儿窒息和其他新生儿疾病，新生儿死亡率明显增加。谢谢聆听！