肺复张策略

ARDS肺复张策略2011-102肺复张CT动态演示3#6-10010ARDSCT和PV曲线(缓慢肺充气)4#27ARDSCT和PV曲线(缓慢肺充气)5#60ARDSCT和PV曲线(缓慢肺充气)6思考问题1、复张有条件吗？2、复张的技巧？3、复张的评估？4、复张的危害？7ARDS概况多种疾病原因导致的严重病理状态之一最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降机械通气是治疗ARDS最重要手段之一大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-VolumeCurves，P-V曲线）是肺开放和肺保护策略的直观图BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–824.8低氧血症可供选择的处理方案分流＝有血流无肺泡通气有通气区域的血流重新分布有血流区域的通气重新分布血管扩张在有血流区域血管收缩在无通气区域一氧化氮前列腺素阿米三嗪液体通气俯卧位通气PEEP肺泡复张9肺的气体交换功能有3亿个肺泡单位FIO2AlveolarVentilationVA/QCardiacOutput心排出Oxygencomsuption氧耗混合静脉血空气Shunt分流VA/QDeadSpace死腔VA/Q肺动脉乏氧血10PO2=VAQPCO2=VCO2VACO2Production二氧化碳产生肺泡通气=(潮气量–死腔量)CardiacOutput心排量11ARDS危险因素、病理生理、处理和预后避免肺损伤肺的保护因子危险因子直接损伤间接损伤死亡危险因子12TNF-aIL-1IL-6IL-8PAFLPSLBPVPF血管通透性因子Monocyte单核细胞LPS+LBPSerotonin5-羟色胺Thromboxane血栓素Activatedtissuemacrophage组织内巨噬细胞Proteaseandfreeradicalsrelease蛋白与自由基团释放CelladhesionmoleculeFibrinattachment纤维蛋白附着Phagocytechemotaxisandmigrationintotissue吞噬细胞趋化转移到组织Endothelialcell内皮细胞Basementmembrane基底膜ARDS的瀑布样炎症反应LPSreceptor脂多糖感受器CD14PlateletsadhesiontoBM血小板粘附基底膜IL-6Tissuefactorexpression组织因子表达surfacethrombomodulin表面血栓调节蛋白Gram(-)bacG-细菌细胞粘附分子13肺泡出凝血平衡ARDSAnti-coagulation抗凝作用Pro-coagulation促凝作用-Urokinase尿激酶-Thrombomodulin血栓调节蛋白-Tissuefactor/VII组织因子-PAI-1型纤溶酶原激活物抑制物-a2-antiplasmin纤溶酶原抑制物14FibroproliferationandLungFibrosisinARDSARDS时肺纤维增生与肺纤维化正常组织炎症反应纤维蛋白原渗出增加肺泡微血栓形成导致肺不张RE-OPENING再开放纤维化TGF-b肿瘤坏死因子15ARDS临床分期增殖纤维化渗出同时出现大泡样病变早期水肿与粒细胞浸润透明膜形成16ARDS病理变化Days1234567891012111314FractionofMaximum水肿透明膜形成间质炎症间质纤维化渗出阶段纤维增殖阶段17Exudative渗出Proliferative增殖Fibrotic纤维化DiffusealveolarDamage弥漫性肺泡损伤18ARDS的影像学与病理改变重力因素水肿肺泡塌陷压力重叠19ARDS的病理生理学换气功能:间质与肺泡水肿/炎症/感染,肺泡表面活性物质功能损害(肺不张与分流),微血栓形成/栓塞,V/Q比例失调.呼吸力学：FRC,VC,CL,Raw,变形的P-V曲线(低拐点LIP与高拐点UIP)呼吸功肺动脉高压20Externalforcesappliedonthelowerlobesatendinspirationandendexpirationinapatientinthesupinepositionandmechanicallyventilatedwithpositiveend-expiratorypressure.•大蓝色箭头:压力来源于潮气通气•小蓝色箭头:力量来源于PEEP作用于肺部•绿色箭头:外力由腹腔内容物和心脏作用于肺RoubyJJ,etal.Anesthesiology.2004.aeratedlungconsolidatedlungVtVtPEEPARDS的肺21ARDS的诊断高危因素：直接与间接因素急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫低氧血症：PO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影肺毛细血管嵌压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿ChinJTubercRespirDis,April2000,Vol23,No.422理解ARDS的2种类型非肺源性ARDS(间接)肺源性ARDS(直接)23鉴别ARDS的2种类型?肺源性ARDS(直接)肺炎:病毒或细菌吸入有害制剂吸入胃内容物单纯的肺损伤脂肪栓塞非肺源性ARDS(间接)多发伤输液相关性ALI急性胰腺炎Sepsis冠脉搭桥术后失血性休克Kallet,R&Branson,R.Resp.CareJournal,Apr2007,Vol52No4242种类型ARDS对比Kallet,R&Branson,R.Resp.CareJournal,Apr2007,Vol52No4力学非肺源性ARDS肺源性ARDS胸壁顺应性减少正常肺顺应性减少严重减少轻度感染病人10通常存在10cm常常缺乏过度肺膨胀风险低高肺复张可能性高低PEEP的效果极好的(10-20cm)好(8-12cm)25ARDS与通气通气目标提高氧合同时避免肺损伤通气方式无创通气有创通气特别策略小潮气量肺复张与PEEP的应用P-V曲线的应用其他26ARDS与无创通气ARDS缺氧的主要原因是分流增加,面罩吸氧通常不能改善氧合首先可以选择无创通气：改善氧合避免机械通气导致的肺损伤感染和相关并发症随机对照的前瞻性研究表明,无创正压通气与面罩吸氧相比不能减少气管插管和有创机械通气不能减少住院死亡率DelclauxC,JAMA2002284:2352-236027ARDS与无创通气8例早期ARDS患者（平均氧合指数176.7）的研究：BIPAP,全面罩加用肺复张（EPAP20cmH2OandIPAP20cmH2O）2分钟EPAP根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定氧合指数从177增加至263无创通气的耐受性很好,仅有2例患者改为有创通气全部患者存活出院仍需随机对照的临床研究CarmenS,CurrentOpinioninCriticalCare200511:18-2828ARDS与有创通气有创通气是ARDS最有效的通气支持方式P-V曲线是有创通气参数设置与监测的直观图肺复张是ARDS通气过程中的主要环节之一29呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-VolumeCurves，P-V曲线）肺容积随气道压力而改变的曲线，呈环状，分为吸气支和呼气支。反映胸廓和肺的机械力学特征，尤其是弹性特征。直接反映ARDS的病理生理特征、肺开放策略的实施效果和肺保护策略的有效性。对ARDS的机械通气治疗具有重要参考意义。Volume(mL)PIPVTPaw(cmH2O)30ALI和ARDSP-V曲线吸气支和呼气支的形态特征吸气支的形态特征“S”形：曲线左下方转折点为低位转折点(LowerInflationPoint,LIP)；曲线右上方的转折点为高位转折点（UpperInflationPoint,UIP）既往大量研究集中于吸气支LIP和UIP特点及其临床应用，认为LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志,而UIP是肺泡过度膨胀的信号。呼气支的形态特征很少有文献提及。在UIP之后，呼气开始，气道压力开始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷，容积变化不明显，仍为平台；之后，容量随着压力下降而明显下降，这一拐点为最大曲率点(thePointofMaximumCurvature，PMC)，压力大小介于LIP和UIP之间。静态P-V曲线呼气支压力下降至相同水平的PEEP时肺含气量明显高于吸气支压力上升时相同PEEP水平时的肺含气量。P(cmH2O)V(mL)UIPLIPPMCAlbaicetaGM,TaboadaF,ParraD,LuyandoLH,CalvoJ,MenendezR,OteroJ.Tomographicstudyoftheinflectionpointsofthepressurevolumecurveinacuterespiratorydistresssyndrom.AmJRespirCritCareMed2004;170:1066–1072.31P-V曲线吸气支拐点与PEEP的设置应用P-V曲线是设置PEEP的重要参照手段PEEP水平在P-V曲线吸气支的拐点（低拐点）可以最优化肺泡膨胀Amato等指出与常规通气策略相比，PEEP设在LIP之上2cmH2O的开放肺的策略可以减少气压伤，提高脱机率和改善28天的生存率。最佳PEEP与吸气支的LIP密切相关在LIP之上的压力水平并不一定能保持肺的膨胀，即使是P-V曲线的呼气支等于LIP时的压力的通气也不能避免已膨胀肺含气的减少。1.Rouby，J.OptimizingLungAerationinPositiveEnd-ExpiratoryPressure.AmJRespirCritCareMed2004170:1039–1042.2Salmon,R.B.,F.P.PrimianoJr.,G.M.Saidel,andD.E.Niewoehner.1981.Humanlungpressure-volumerelationships:alveolarcollapseandairwayclosure.J.Appl.Physiol.51:353-3623.BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–8244.AmatoMB,BarbasCS,MedeirosDM,etal:EffectofaprotectiveventilationstrategyonmortalityintheARDS.NEnglJMed1998;338:347–35432不同的肺顺应性有不同的P-V曲线Volume(mL)PIPlevelsPresetVTPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNorma