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深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)腔内，经此输入高渗性液体、高营养液，同时可测量中心静脉压的方法。前言深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在ICU特重型颅脑损伤患者的抢救、快速输液、监测、营养支持方面起到不可估量的作用。其方法简单易掌握，但如果操作不慎、护理不当，也可酿成严重的后果。因而在本次读书报告会上我们将共同学习深静脉置管术后常见并发症的护理知识。导管相关性感染原因[1]:①患者机体免疫状况和其基础疾病。②置管部位、次数、导管接头的选择。③操作人员和导管护理人员的操作水平和无菌有关。④皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关感染的重要因素。四个感染途径：①腔外途径：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内②腔内途径：细菌通过污染的导管接头进入血液③其他感染灶的血行性播散④静脉输液污染参考文献：[1].申飞梅,龚燕娟.血液透析患者深静脉置管术后并发症的护理.解放军护理杂志,2010,27(8A):1161-1168.导管堵塞[2]----导管顶端小血栓形成原因：①病人本身血液处于高凝状态。②机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容性很好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。血栓导致导管堵塞。导管堵塞和血栓形成导管堵塞和血栓形成④部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。非血栓性因素：堵塞可由因长期输注脂肪乳、氨基酸血制品时其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致参考文献:[2].崔媛媛,王红香,姜潇宇.锁骨下深静脉置管的护理.国际护理学杂志，2011，30(3):376-378.导管脱落原因[3]:病人烦躁，不配合治疗及护理肢体约束措施不当医生镇静剂使用不及时或不合理巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验⑤沟通及宣教措施未得到有效的实施对多汗者置管局部护理不到位参考文献：[3].张志娟.ICU患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策.中国实用护理杂志,2012,28(21):15-17.预防及处理措施-导管相关的感染(1)严格无菌操作在置管过程中及置管后的换药、输液、配液、更换接头等各项操作时应严格无菌操作，以减少操作导致的导管腔内、腔外感染。重视导管接头的保护，保持导管通畅，缩短置管时间。(2)选择适当的敷贴应选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多，敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。预防及处理措施-导管相关的感染(3)加强对局部感染的护理发生局部感染时加强护理，换药1次/d，局部用百多邦软膏涂，必要时口服抗生素；隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生素，同时加强局部护理；怀疑有导管败血症时应从导管处及置管对侧肢体抽静脉血各lOml做细菌培养，确认发生导管败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养全身应用抗生素治疗。(4)实施深静脉置管护理的流程管理来降低感染的发生率，延长导管的留置时间[4]。参考文献：[4].倪英，尉晨，王昳丽，等.基于JCI标准流程管理在老年病人深静脉置管护理中的应用.护理研究，2011,25(7):1907-1908.预防及处理措施-导管堵塞(1)正确的冲管封管冲管时应采用脉冲式动作[5,6]，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管。正确采用脉冲式封管可使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成小漩涡，运动中速度各不同的流体层之间存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，与管壁接触处的流速为零，利于冲尽导管内残余药物。参考文献：[5].刘欣,王燕,郑晓蕾.深静脉置管两种封管方法的比较.华北煤炭医学院学报，2010,12:41-41.[6].黄明辉,万宁.生理盐水正压脉冲封管在静脉留置针中的应用.中国实用神经疾病杂志，2010,14:89.预防及处理措施-导管堵塞(3)封管液的选择，采用125u/ml的肝素液对D-二聚体升高的老年患者进行深静脉封管，能有效降低堵管[7]。对于充分抗凝的ACS患者，使用低浓度肝素盐水(25u/ml)封管等同于标准浓度肝素盐水(50u/ml),且能减少感染、出血的发生率[8]。(4)血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端，若导管回抽血液流速明显慢于初期置管或有血凝块、回抽不畅，变换导管方向或更换体位任不能通畅回抽血液者，为管腔不完全阻塞，或抽不出血液为导管完全阻塞。一旦发生阻塞，以10-20ml注射器尽力抽尽血凝块，然后开始溶栓。参考文献：[7].赵陈英.D-二聚体升高的老年患者深静脉置管封管肝素液的浓度.解放军护理杂志，2012,29（3B）:70-72[8].钟旭.不同浓度肝素封管液对于ACS患者深静脉置管封管效果的比较.健康必读杂志，2011,7:4预防及处理措施-导管堵塞(5)负压技术溶栓方法[9]。导管接三通开关，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀释溶液，旁路接10ml的空针筒回抽，利用负压的原理将尿激酶溶液吸入导管内保留30-60min，然后回抽，如见回血,则弃去血液3-5ml，冲洗导管,接上输液接头，再冲管，若无回血，再重复以上操作，必要时可加大尿激酶浓度。参考文献：[9].崔媛媛,王红香,姜潇宇.锁骨下深静脉置管的护理.国际护理学杂志，2011,30(3):376-378预防及处理措施-导管堵塞(6)避免单独使用推注泵，应同时配有维持液。护理人员加强巡视。及时更换接瓶液。(7)检查外露导管和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部分在导管的体外段，应仔细检查，解除扭曲和打折，重新固定好导管。(8)少数患者血液呈高凝状态，应遵医嘱予以抗凝治疗，维持体内足够的水分，减低血液的粘稠度，适当增加冲管次数并密切观察有无出血倾向。尿激酶的药理作用激活纤维蛋白溶酶原使其转变为纤维蛋白酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的功能。溶栓处理中，我们将尿激酶液直接注入导管的血栓部位，因为药剂是通过负压进入导管内，不会造成导管破裂，所注入的药物剂量不会超过导管容量，所以也不会导致药物过量输注。此外，药物在导管保留60分钟后又被抽出，很少进入血液，并且剂量小，仅为5000u,因此对病人十分安全。在处理过程中,如果两个药物剂量仍不成功,应放弃尝试,更换导管。预防及处理措施-导管脱出(1)加强交接班，每班检查导管留在皮肤外的刻度。(2)加强年轻护士的学习带教。(3)意识模糊或躁动不安的病人除适当镇静外，穿刺点选取尽量安全处，肢体要约束，防止拔管。(4)妥善固定好导管,出汗多的病人要经常更换贴膜。开展业务学习。通过对深静脉置管后并发症的原因进行分析，对年轻护士开展培训及强化管理，指导她们熟练掌握患者意识、意志力、镇静剂使用安全程度的评估以及非计划拔管高危人群的准确评估；将预防及处理措施落实到位。妥善固定导管规范深静脉导管维护。预防堵管的关键是采用正压脉冲式封管，着重开展系统的理论与操作培训，尤其对年轻护士，让其对冲管与封管方法熟练掌握。使用高黏度、大分子药物后必须先用10-20ml生理盐水冲管。一旦发生堵管应在6h内处理，切忌用力推注或冲管，以免发生导管破裂。我学到了我学到了知识宣教。对清醒患者进行相关指导，嘱患者多饮水，咳嗽时尽量取平卧位，在患者用力咳嗽及排便后预防性冲封管一次。对剧烈呛咳者最好用输液泵，对堵管高危人群要随时密切观察导管情况，且在4h内做到及时处理。预防为主。深静脉换药要严格的无菌操作，做到护理人力的合理安排，安全措施的严格监控、合理的制定，尤其注意交接班时段的预防工作一定要作为重点。我的体会中心静脉导管在临床应用中通过护理措施可减少并发症的发生率，因此护理人员应严格无菌操作，加强巡视，掌握正确的封管方法及堵管后的处理措施，优质的护理可延长导管的留置时间，使其发挥更好的治疗作用。