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深静脉血栓的危险因素2017-12-19定义•深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。几个概念•DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。•PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。•VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。下肢深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态原因1--血流缓慢血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT；静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加；静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流；左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（COCKETT综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致原因2--静脉损伤静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提；静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。原因3--血液高凝状态遗传性高凝状态：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子Ⅻ缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、CUSHING病、糖尿病及肾病综合症等肺梗死的形成危险因素危险因素•原发危险因素•※抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症•※血栓调节蛋白高同型半胱氨酸血症•※抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制剂过多•※凝血酶原20210A基因变异•※蛋白C缺乏V因子LEIDEN突变•※纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症•※蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏危险因素•继发危险因素•※损伤/骨折脑卒中高龄•※中心静脉插管下肢静脉功能不全•※吸烟妊娠/产后CROHN病•※肾病综合症血液高凝血小板异常•※手术制动恶性肿瘤化疗•※肥胖心功能衰竭长途旅行•※口服避孕药狼疮抗凝物人工材料临床表现1疼痛：患肢疼痛和压痛，为局部持续性胀痛，站立时症状加重，在骼股静脉行径上常可触及条索和压痛2.肿胀：由严重静脉回流障碍所致，故一般均颇严重3.皮肤颜色改变：患肢皮色发紫，严重者可致花斑状以致坏死临床表现4.搏动：严重者肢端动脉搏动明显减弱以致消失5.浅静脉曲张为代偿性，急性期多不明显6.皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿（下肢整个静脉系统包括侧支部都处于堵塞状态，静脉压急剧增高，肢体剧痛伴明显肿胀，皮肤发亮发绀，皮温降低）。周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措基本预防•1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察•2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧•3避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人•4戒烟戒酒控制血糖血脂•5多作深呼吸及咳嗽动作•6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤•7规范下肢止血带的应用•8鼓励患者主动活动尽早下床物理预防•遵医嘱：•①足底静脉泵•②间歇充气加压装置•③梯度压力弹力袜•下列情况禁用：•①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿•②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞•③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防•抗凝：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH•抗血小板•慎用止血药