新生儿氧疗

新生儿氧疗韩列梅2016年10月目的指征种类及方法合并症及预防监护及管理新生儿氧疗氧疗的作用改善组织缺氧，减少对高通气的需要减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌做功及能量消耗纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持心脑肾等重要器官和全身各系统的生理功能纠正无氧代谢所致的酸中毒减少缺氧对细胞膜的损伤一、氧疗的目的提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症，确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的，防止缺氧对机体组织和器官造成的不良反应。1.低氧血症的程度分类---轻度：无紫绀，PaO250mmHg;sao290%---中度：有紫绀，PaO230-50mmHg;sao260--80%---重度：有紫绀，PaO230mmHg;sao260%2.缺氧症状和体征呼吸增快：呼吸频率代偿性增加，足月儿超过60--70次/min,严重者80--100次/min.吸气三凹征：膈肌、辅助呼吸肌增加吸气力度和深度以增加潮气量，出现吸气时胸骨上窝，锁骨上窝及肋间凹陷。鼻翼扇动：鼻孔扩张，新生儿呼吸气流主要流经鼻道，呼吸费力时出现鼻孔扩张和鼻翼扇动。呼气性呻吟：是肺泡萎陷性疾病的一种代偿方式，其作用类似持续气道正压，有利于增加功能残气量，防止肺泡萎陷。呼吸困难：RR60次/分，明显的三凹征阳性和呼气性呻吟，已经是呼吸衰竭的表现。2.缺氧症状和体征2.缺氧症状和体征青紫---生理性青紫：右向左分流--动脉导管和软圆孔未闭---中心性青紫：肺源性和心源性青紫---周围性青紫：淤血性和缺血性青紫神志改变：精神萎靡，反应差，肌张力低下，严重出现昏迷循环改变：肢端凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长心率100次/分2.缺氧症状和体征呼吸节律的改变：呼吸减慢：30次/分，表示新生儿对化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险;周期性呼吸：呼吸暂停：你知道吗二、氧疗指征临床上有明显的呼吸窘迫，如RR增快,三凹征阳性、呼吸困难、紫绀;血气分析：吸空气时PaO250mmHg;经皮血氧饱和度85%.------卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》三、氧疗的种类及方法低流量供氧系统：指其提供的气体不能完全满足患者的需求，需要额外补充适量的空气。如鼻塞，单、双腔鼻导管，面罩，暖箱吸氧等。高流量供氧系统：指其提供的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FIO2可以稳定控制并能调节。如CPAP，机械通气，空氧混合器。氧疗方式新生儿吸氧须使用空氧混合器空氧混合装置：①、呼吸机空氧混合：空气压缩泵②、头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪③、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪首选氧疗方式（1）鼻导管给氧法包括单鼻导管、双鼻导管。鼻前庭给氧法、鼻塞给氧法、双鼻孔外置开孔式导管吸氧法。吸入氧浓度的计算公式为FIO2=【21+氧流量（L/min）*4】%---常用的低流量给氧法，适用于轻度低氧血症患儿----新生儿一般氧流量为0.3--0.5L/min,婴幼儿0.5--1L/min----单侧鼻导管吸氧时浓度难以超过30%----鼻导管吸氧简单、方便、舒适，但难以充分加温加湿。当用氧管直接对鼻部，氧气流量为5lpm时氧管至鼻部的距离获得的浓度1cm0.82.5cm0.65cm0.4氧疗方式（2）面罩给氧法简易面罩：大小能罩住口、鼻为于宜，两边以带子固定于头部，可连接湿化加温器，适用于中度低氧血症。----一般氧流量为3--5L/min,吸氧浓度在40--50%间----要注意固定面罩，对准口鼻，以免影响效果（3）头罩给氧普通头罩：分大、中、小不同型号。特点:给氧方便，但FIO2不可调节，用于轻度缺氧;空气氧气混合器头罩：-----一般氧流量为4--5L/min,-----提供混合氧，依临床所需任意调节-----无CO2潴留-----可用于撤机后的供氧氧疗方式（4）暖箱吸氧在箱温30--36℃时，氧气能得到加温加湿，不刺激患儿，不会使痰液干燥粘稠，而且没有鼻导管的阻碍，易于吸清痰液及喂养，不存在氧管脱落及皮肤损伤，护士不用多次黏贴吸氧管，患儿因舒适而安静。氧流量箱内氧浓度221--22323--24424--25525--27628--30833--421045-751265--95氧疗方式（5）持续气道正压通气（CPAP）其作用机理：①利用呼吸道保持的正压（特别在呼气时），使已经或将要萎缩的肺泡扩张，避免肺泡早期闭合，改善氧气交换,提高氧浓度，而且可以因减少肺内分流而改善换气功能。②减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗③减小气道阻力及呼吸做功④增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律主要氧疗方式（5）持续气道正压通气（CPAP）主要适用于有自主呼吸，符合下列情况：a)呼吸频率增快、三凹征、呻吟b)在FIO250--60%,PaO250mmHg,PaCO260--70mmHgc)胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发肺不张，支气管充气征，肺水肿，毛玻璃改变和肺膨胀不全等临床常应用于轻、中度NRDS，早产儿呼吸暂停，新生儿湿肺，感染性肺炎，肺水肿，机械通气撤机后。CPAP使用方法参数调节：--最初压力调到4--6cmH2O,供气流量大于通气量的3倍，即6--8ml/kg*呼吸次数*3，一般供气流量为6--10L/min；---用CPAP后氧分压仍低，可逐渐增加压力，每次以1--2cmH2O梯度提高，最大不宜超过8cmH2O；---可按0.05--0.1的幅度提高FIO2，使Pa02达到50--80mmHg；若Pa02稳定应以0.05递减；--FIO260%时改用机械通气；--若Pa02维持正常，FIO240%时，可按1cmH2O梯度递减压力，直至降到2--3cmH2O；CPAP的并发症气压伤：压力过高，使肺静态顺应性下降腹胀:早产儿多见，可能与肠蠕动功能不成熟有关鼻粘膜损伤：鼻塞固定过紧，压迫时间过长二氧化碳潴留：增加气道阻力，使co2排出困难对心血管功能的影响：肺过度膨胀使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加，心输出量减少对肾功能的影响：心输出量减少，循环血液重新分配，使肾脏血流量减少使用CPAP的禁忌症肺气肿：肺泡明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险气胸：使肺泡破裂处加大或不易闭合腹胀：可抑制胃肠蠕动，气道正压又将气体压向胃内，使胃肠胀气局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤，急性鼻窦炎、鼻出血相对禁忌症：使用CPAP时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用；颅内压20mmHg要慎用;体重小于750克的早产儿。新生儿氧疗氧疗是一把双刃剑；氧疗是一种气体药物;需掌握剂量，过量也有不良反应；全国约有20万新生儿因吸氧患视网膜病变，约5万人致盲。四、氧疗的并发症及预防A、肺损伤急性肺损伤：主要表现肺水肿、肺出血和炎症细胞浸润。严重者表现为急性呼吸窘迫综合征四、氧疗的并发症及预防慢性肺损伤：主要表现为慢性肺部疾病，新生儿出生一周内接受机械通气和高体积分数氧治疗后--生后28天仍依赖吸氧，并有肺功能异常--反复肺部感染，不易控制，气道分泌物多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生CO2潴留及低氧血症---肺功能指标明显下降---轻症病例可在3个月内脱离呼吸机，以后病情逐渐恢复正常---重症病例需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率高，存活着生长发育受到影响---部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭四、氧疗的并发症及预防B、早产儿视网膜病变（ROP）发病原因？--视网膜发育不成熟：可能是主要原因--缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血管生长因子大量分泌，促使新生血管大量生产，导致ROP；感染导致视网膜血管发生充血水肿，严重者血管闭塞--吸氧：视网膜发生血管增生，导致ROP胎龄28W，出生体重1000g超低出生体重儿，ROP发生率高达80%吸入氧浓度越高ROP发生率越高，一般认FIO240%ROP明显增高吸氧时间越长(15天)ROP发生率越高，四、氧疗的并发症及预防B、早产儿视网膜病变（ROP）发病机制：发育不成熟的视网膜暴露于高浓度氧视网膜血管收缩或阻塞视网膜缺氧缺血产生血管增生因子正常的视网膜血管生成停止，新生血管异常增生，新生血管伴有纤维组织增生，纤维血管在晶体后方形成晶体后纤维膜，膜的收缩将周边视网膜拉向眼球中心牵引性视网膜剥离眼球萎缩、失明四、氧疗的并发症及预防C、神经系统的损伤氧自由基的产生：不饱和脂肪酸被氧化，溶酶体破坏，导致细胞死亡，常压氧：脑血管受损伤，由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用及脑组织利用氧的速度快高压氧：神经细胞受损伤，高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质新生儿：临床表现主要为颅内压增高、惊厥和昏迷，严重者留有后遗症五、氧疗的监测和管理1.严格控制吸氧浓度低浓度氧：40%,早产儿30%中浓度氧：40--59%高浓度氧：60%肺部病变重，FIO2高，血氧不一定高肺部病变轻，FIO2不高，血氧也会高如TcSO2在正常范围，尽可能调低FIO2，使Pao2维持在50--80mmHg，或TcSO285--93%即可五、氧疗的监测和管理2.严格控制吸氧时间积极治疗原发病、合并症，尽早撤离呼吸机、停止吸氧，缩短吸氧时间.100%氧最长使用时间不超过6H.80%氧最长使用时间不超过12H.60%氧最长使用时间不超过24H.五、氧疗的监测和管理3.监测血氧饱和度或血气以最低的氧浓度维持PaO250--80mmHg,TcSO285--93%.4.用氧告知对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定告知家长早产儿血管不成熟的特点，用氧必要性和可能的危害性.5.用氧告知早产儿氧疗后，应在出生4--6周或矫正胎龄32--34周进行眼科ROP检查.2020/2/2