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门静脉高压症病人的护理教学查房152医院普外二科病例介绍患者：安麦宁女28岁病例号302166诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高压症。3月8日入院我院消化内科，经内科系统保守治疗后，于5月21日转入普外二科，经充分手术准备于6月９日行脾切除、门体断流术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食症状体征：入院生命体征：体温：36OC脉搏：80次/分呼吸16次/分血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌腹部：无腹膜刺激症，脾脏触诊重度大，无腹水。治疗：给予保肝、利尿内科治疗：因病人入院时有腹水给予口服螺内酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日两次口服链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服枸橼酸钾颗粒1袋一日三次口服0.9％生理盐水100毫升韦迪40毫克一日一次静点异常的化验血常规：血红蛋白：９１ｇ／ｌ（正常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白细胞：１．５３（正常值３．５－９．５）红细胞：３．０６（正常值３．９－５．９）血小板：２２（正常值９９－３０３）肝功：总胆红素：异常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）胆碱酯酶：３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常规：异常纤维蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）定义通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力13-24cmH2O超过25-50cmH2O时称为门脉高压症。门静脉组成肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉脾静脉肝脏的双重血液供应肝动脉和门静脉门静脉占总血量的70-75%门静脉的特点1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉又四处交通支交通支胃底食道下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门静脉压增高的原因门静脉和肝动脉在肝小叶间汇区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。腹水的原因1、门脉压力升高—门脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴液产生增多、输出不畅淋巴液自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留门静脉高压症外科护理的突出问题（重点）是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术治疗期的护理（急性出血期和围手术期的护理）（一）术前护理1护理评估2护理诊断3护理项目4护理措施5护理评价1护理评估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。辅助检查：彩超报告：肝胆彩超：肝硬化，脾大。门静脉内径：１．５ｃｍ，腹腔可见液性暗区最大深径为４．７ｃｍ。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度２．５ｃｍ，下腹部肠间积液深度９．３ｃｍ。ＣＴ报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。心理承受能力：病人对手术及预后有焦虑。社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持较差。2护理诊断1．有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。2．恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。3．（循环血量）体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。4．潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯—布莱克莫尔管）有关。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。5．体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。6．营养失调：低于机体需要量与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功能障碍等。7．潜在并发症：1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。2）肝性脑病：与血氨升高有关。8．知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。3护理措施1．心理护理：门静脉高压病人对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。2．休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。3．加强营养，保护肝功能（1）根据病情的需要，提供饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食;限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水，钠潴留。（2）为预防低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。4．减少腹腔积液的形成（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。（3）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：1）向病人说明腹穿的目的及方法。2）严格无菌操作，以防继发感染。3）每次放腹腔积液不宜超过300毫升。4）大量放腹腔积液后应卧床休息。5．观察出血倾向预防上消化道出血（6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等。上消（消化道出血）血的护理6．消化道出血的护理（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。（5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，尿量减少等休克表现。7．维持水电解质平衡对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在50－80毫克（氯化钠1.2－2.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。8．预防肝性脑病减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。9．预防感染适用广谱抗生素预防感染发生。10．断流术前准备除以上护理措施外，术前2－3日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功是否正常4护理评价1．病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2．病人情绪稳定，配治疗护理。3．液体不足得到改善。4．病人未发生危险性的伤害。5．病人腹腔积液有减少，。6．病人饮食合理，营养状态改善。7．病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。（二）术后护理1护理评估2护理诊断3护理目标4护理措施5护理评价6出院指导1护理评估1．手术情况１０月９日在全麻下行脾切除、门体断流术。术中输血4单位、血浆400毫升，引流管防置（放置）2根2．意识清，体温：37OC脉搏：102次/分呼吸16次/分血压：110/84mmHg，无出血或肝性脑病。3．引流情况各引流管通畅，引流液颜色为淡血性，术后第一日量410毫升。日均引流约为500毫升。4．心理和认知情况：有战胜疾病的信心2护理诊断1．生命体征的改变----与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。2．疼痛-----手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血压升高等。3．清理呼吸道无效-----与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。4．自理缺陷----与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。5．潜在的并发症----腹腔内出血;上消化道大出血;肝性脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。6．知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询。3护理目标1．病人生命体征稳定。2．病人自诉疼痛减轻。3．病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。4．病人能逐步自理。5．病人无并发症。6．病人能说出术后康复相关知识4护理措施1．病情观察（1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色较红润。无休克体征、胃内出血等症状。（2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否（有腹腔内出血的发生）发生内出血的发生，无内出血的发生（4）断流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。肝功：总胆红素：３６．２ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）直接胆红素酶法：１９．３ｕｍｏｌ／ｌ（正常值〈１５ｕｍｏｌ／ｌ）凝血酶时间延长２４．８s（正常值１０－１５s）血氨２２．１９ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１８－７２ｕｍｏｌ／ｌ）5）记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200ml。（）白蛋白：２５．１ｇ／ｌ（正常值３５－５５ｇ／ｌ）1．保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。2．卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15度低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。3．指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。4饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普食。断流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超过30克，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。5．发热是术后常见反应，一般在38度左右，2－3天后恢复正常。脾切除术后发热可持续1－2周，体温不超过38度，须加以注意，做好解释工作。。6．防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于60万，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间的变化。血小板：２６－４７（正常值９９－３０３）7．预防感染遵医嘱使用有效抗生素，防止感染的发生。8．减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。断流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内排除。9．加强基础护理，防止三大并发症并发症遵医嘱翻身叩背、雾化吸入等措施。5护理评价1．病人生命体征稳定，有无腹腔积液征