门静脉系统超声诊断

门静脉系统超声诊断粤北二院张蕊红门静脉的解剖概要•门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。•在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦。••肝脏的血液供应70～80％来自门静脉门静脉高压•门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。门静脉高压•通过侧枝静脉通道实现分流有两种侧枝类型：•1.门静脉与体静脉之间的固有静脉:冠状静脉的扩张及反流•2.胚胎时的交通支，出生后闭塞再重开：附脐静脉。门静脉高压•形成最为严重，也是最为早期的是食管和胃连接处的静脉扩张，（食管胃底静脉丛曲张）。•一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。诊断依据•1.门静脉内径》13mm•2.肠系膜上静脉，脾静脉从平静呼吸到深吸气的内径增加小于20%•3.门-体静脉侧枝循环形成•4.门静脉离肝血流•5.门静脉血流波动频谱消失•6.门静脉血流量减少•7.脾肿大确诊条件（具备其一）•1.肝门静脉双向或离肝血流•2.确认有门-体静脉侧枝循环形成提示条件（具备其一）•1.肝门静脉血流速度《10cm/s•2.肝门静脉狭窄或闭塞，门静脉海绵样变•3.附脐静脉再通，D》2.5mm，并见出肝血流。•4.胃左静脉曲张，D》5mm。•5.肝门静脉随呼吸运动频谱改变现象消失•6.脾大，脾静脉D》10mm。（排除肝外疾病）侧枝静脉•1.胃冠状静脉增宽，胃底静脉曲张•2.附脐静脉开放•3.胆囊壁和胆囊床的曲张静脉•3.胰尾部周围脾-肾和胃-肾静脉增宽。侧枝静脉：冠状静脉•1.•冠状静脉：探头在肠系膜上静脉与脾静脉汇合处稍向左纵扫，内上方出现的静脉就是。内径》5mm为扩张。冠状静脉-食管胃底侧枝循环最为常见，易破裂出血。侧枝循环：附脐静脉–2.–正常附脐静脉完全闭塞呈肝圆韧带。门脉高压时附脐静脉数量及内径增加，D》3mm.侧枝循环：附脐静脉•3.•探查附脐静脉时沿门静脉左支走行至镰状韧带附近可发现。侧枝循环：胆囊壁和胆囊床•4.•胆囊壁和胆囊床的曲张静脉。侧枝循环：胃左静脉•5.•沿肝脏左叶纵扫，肝后表面寻找胃左静脉。侧枝循环：脾胃，脾肾–6.–右侧卧位，寻找脾胃，脾肾侧枝循环。侧枝静脉：后腹膜•7.•后腹膜多个液暗区，应注意后腹膜侧枝循环建立。观察及报告书写的内容•1.肝门静脉管腔内情况观察，下腔静脉前方测量门静脉主干内径测量。•2.近脾门部1-2Cm测量脾静脉内径。•3.肠系膜上静脉汇合处近端1Cm测量肠系膜上静脉内径。•4.在胰头右前方测量胃左静脉。•5.门静脉左右分支及三级血管走行的观察。观察及报告书写的内容•6.观察血管的充盈状态，血流方向，呼吸及心动周期对血流的影响，有无异常血流及出现的部位。•7.观察门静脉及脾静脉的频谱，测量最大，最低，平均血流速度。•8.异常分流进行肝门静脉端（入口），体静脉端（出口）的最大与平均血流速度。注意事项•1.应确定门静脉走行与探头扫查的位置关系。•2.脾静脉反流的判定在脾静脉主干的位置。•3.严重的充血性心力衰竭也可引起门静脉扩张，但门静脉血流波动明显，下腔静脉同事扩张。•4.仅有冠状静脉的存在不能诊断。•5.肝圆韧带内显示一条血管不能诊断附脐静脉开放，需有离肝血流存在。•6.门-体侧枝循环形成也可由脾静脉阻塞引起，注意鉴别。门静脉阻塞•超声检出门静脉癌栓有较高的敏感性和特异性，应为首选的影像学方法。•顺着门静脉及其分支走向清晰地显示门静脉管腔及血流情况，且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态和性质，从而与肝硬化引起的门静脉内血栓鉴别。非肝病性门静脉高压症•病理改变为：•门静脉管壁增厚，狭窄或闭塞。•主要病因：•1.门静脉血栓；2.门静脉硬化症；3.门静脉内膜炎症；4.发育畸形。非肝病性门静脉高压症•诊断要点：•1.无明确肝炎病史•2.发生年龄早•3.肝功化验正常•4.声像图显示：肝脏背景正常•5.门静脉管壁，彩流显示异常•6.常伴有门静脉海绵样变性非肝病性门静脉高压症•门静脉管壁增厚，管腔狭窄或闭塞也可常见于肝硬化患者，并进一步加重门静脉高压症，同时并发，预后非常差。•非肝病性门静脉高压症最佳治疗方案：门-体静脉分流术。•肝病性门静脉高压症最佳治疗方案：脾切除。门静脉阻塞•门静脉血栓•1.病史:多有肝硬化病史•2.2-D：附着门静脉管壁清晰•3.CDFI：检测栓子内存在无血流信号•门静脉癌栓•1.病史：多有肝癌病史•2.2-D：附着门静脉管壁不清，有浸润•3.CDFI：能检测出栓子内存在搏动性血流有助于鉴别诊断为癌栓门静脉癌栓门静脉血栓门静脉海绵样变•1.肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，•2.引起门静脉压力增高，•3.为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。门静脉海绵样变•1.正常门静脉结构消失，为不规则的弯曲状血管或呈蜂窝状，其内见血液流动，血流方向无规律；•2.血管壁增厚回声增强，可见血管内血栓。•3.CDFI：显示静脉频谱。布加氏综合征•是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。病因主要是发育异常。•肝组织形态学改变病程：充血性肝肿大，充血性肝纤维化，充血性肝硬化。•超声检查可以对多数病人作出正确诊断，常作为本病的首选检查方法，现按本病所累及血管描述如下。正常下腔静脉•1.二维：管径随呼吸运动及心动周期而变化•2.脉冲多谱勒：三相波形，吸气时高，呼气时低，Vmax《1.5m/s。•部分呈单向血流频谱。布加氏综合征•1.静脉膜性阻塞：肝静脉，肝段下腔静脉内或入右心房处见“线样”及“等号，隔膜，筛孔”强回声。•2.肝静脉血流信号消失，提示有阻塞存在。•3.肝静脉呈逆向血流，提示下腔静脉入口处有阻塞布加氏综合征•4.肝静脉多普勒波型变化，正常时，肝静脉血流是时相性的，血流频谱随心动周期而变化，最大血流速度和最小血流速度之比常大于4.0，若这种时相性变化消失，表现为平流或稳流，则提示下腔静脉或肝静脉入口处的阻塞，受阻远段下腔静脉有不同程度扩张，内径2.4cm。•5.CDFI：闭塞段内无血流信号，狭窄处血流束变窄，充盈缺损，失去正常三相波形态，代之以高速的湍流。1.隔膜型或筛孔型•1.2.狭窄型或闭塞型3.梗阻型（血栓或瘤栓）注意事项•1.下腔静脉肝下段由于受探测条件的限制，往往显示不清和难以显示。下腔静脉肝后段一般显示较清楚，但遇体型肥胖、大量腹水等超声图像显示质量差，诊断下腔静脉阻塞性病变时应慎重。•2.检查时，综合采用下列措施可提高下腔静脉图像的显示质量，如探头适当施压，做Valaslva动作，取坐位和立位检查等，但对下腔静脉血栓或瘤栓患者，进行Valaslva动作需特别慎重。•3.一部分受检者，下腔静脉瓣（入右房处），显示清楚，但无梗阻征象，不能诊断布加综合征。注意事项•4.如遇大量腹水，下腔静脉多普勒影响时，应以灰阶作为标准。•5.注意肝小静脉闭塞症，•（梗阻水平在肝窦））超声，血管造影难以确诊，需与其他病因的肝病改变相鉴别。