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经腹腔镜下全子宫切除手术配合护理陈艳君一、概况二、手术方式分类三、适应症四、手术准备及配合五、禁忌症六、并发症七、小结骨盆漏斗韧带阔韧带圆韧带主韧带（骶骨韧带）卵巢韧带卵巢动脉髂外动脉子宫动脉阴道动脉髂内动脉一、概况子宫切除术是妇科常行手术之一传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术1989年HaryReich教授完成第一例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。目前腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，具有手术创伤小、痛苦少、出血少，术后疼痛轻，恢复快及并发症少等优点，还可缩短住院日，是微创手术的一种，已被广大医务人员和病人所接受。二、手术方式分类按照应用腹腔镜的目地和子宫切除的方式可分为：1、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）：是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成2、腹腔镜全子宫切除术（TLH）：是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经粉碎后自腹部取出，阴道残端的缝合即可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。3、腹腔镜次全子宫切除术（LSH）：是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。4、腹腔镜颈膜内子宫切除术（LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。三、适应症1、子宫肌瘤2、子宫腺肌病与宫内膜异位症3、功能失调性子宫出血4、具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等5、子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌6、宫颈癌1期注：腹腔镜次子宫切除术和腹腔镜颈膜内子宫切除术由于不切除子宫颈或宫颈外壳仅用于子宫良性病变的治疗四、手术准备及配合1、术前准备：心理护理术前一天手术室护士到病房探视病人，对病人进行术前指导及心理护理，了解病人心理反应及健康需求。有针对性简单介绍女性生殖系统的解剖和生理功能，以及该手术的优点及可能发生的并发症，帮助病人正确客观地认识腹腔镜手术的安全性及风险性，让病人解除紧张恐惧心理，主动积极配合手术。2、器械准备：准备腹腔镜器械，气腹穿剌针、单极钩、力克速、双极电凝、无损伤钳、分离钳、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持针器、举宫器、0°内镜，吸引器、冲洗管，CO2气腹管、单极线、双极线等，还需准备常规开腹手术器械。3、术中配合3.1巡回护士配合巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约80~90°，病人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头低脚高位，以防下滑。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。3.2洗手护士配合消毒铺敷洗手护士提前15~20分钟洗手，整理好器械桌。协助医生消毒铺敷，与巡回护士连接各管道及导线，并清点器械纱布数目。建立气腹传递手术刀及气腹针，于病人脐部作10mm切口，气腹针穿刺进腹后，注入CO2气体，进立气腹后，用10mm戳克沿切口穿刺进腹作为观察孔置入内镜，在内镜直视下根据手术操作需要置3个5mm戳克（左侧两个，右侧一个）作为辅助操作孔。举宫器于阴道置入子宫，协助切除子宫。洗手护士根据手术步骤依次传递腔镜器械，先断其子宫各韧带及血管，如有出血，可用双极电凝止血。断完韧带和血管后，将子宫自阴道取出，之后用1/0可吸线，持针器缝扎宫颈残端(也可经阴道用1/0可吸线缝扎宫颈残端)。生理盐水冲洗创面进行彻底止血，手术结束关闭气腹机停止充气，并排尽腹内CO2气体，清点器械纱布后用皮针缝合穿刺孔，贴上敷贴，术中切下标本交由巡回护士妥善保管。五、禁忌症1、全身性疾病所致手术禁忌症，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。2、晚期妇科恶性肿瘤3、子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。六、并发症1、泌尿系损伤：主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1﹪~4.6﹪之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。2、膀胱损伤：是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。3、输尿管损伤电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管。子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤异位输尿管。子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤。输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。4、肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4~8天出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔应即使剖腹探查，行部分肠切除或吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现水泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。5、术时出血：术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。6、手术后出血：常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内co2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血（特别是在气腹停止的情况下检查），小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用可吸收夹。七、小结1、腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意手术适应症及禁忌症。2、腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹，中转开腹不是腹腔镜手术失败的原因。