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等级医院2012版标准新模式____理念与视角的转变提纲目录第一部分：医院评审概述医院评价新理念与方法第二部分：运用PDCA循环实施临床护理质量管理第三部分：医院评价模式的重要创新：追踪方法学运用第四部分：实施安全风险管理根本原因分析法的有效运用（预计用时2小时）第一部分：医院评审概述医院评审：是一个医疗机构以外的专业权威机构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称“医疗机构评审”意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。目的：医院评价标准：标干作用。强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。我国的医院评审1989年11月：《综合医院分级管理（试行标准）》1994年2月：《医疗机构管理条例》1998年8月：《关于医院评审的通知》医院评审工作暂停（国家层面）2009年6月、11月：《医院评价标准（征求意见稿）》《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》2011年4月：《三级综合医院评审标准（2011年版）》国家全面启动医院评审工作2012年3月省厅标准出台医院评审总结评估与创新1999年卫生部批准开展《我国医院评审工作评估》课题研究，对国家第一周期医院评审工作进行评估：正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩大规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。（也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题）传统评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、现场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性和有效性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失与风险。（举例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单记录）新一轮评审中实施追踪方法学评价是医院评价模式的重要创新，可避免传统评价过程的负面现象，保证医院评价的客观公正公平，促进医疗质量的持续改进。新一轮评审——公立医院改革的重要内涵医院评价新理念与方法理念一：体现分工、合作的整体管理理念——使各体系网状连接，你中有我，我中有你。（举例：本标准相关护理内容约38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标准31条，其它章节19条相关护理标准：安全管理、院感管理、医技管理等）护理不再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。理念二：体现全面管理、持续改进理念—PDCA管理循环贯穿每一项标准，评价结果评判例：标准条款的性质结果分类：评价结果判定取消千分制，每一标准以ABCD进行评价结果的确定A结果优秀—完全达到—有持续改进且有成效——达到PDCAB结果良好—一般水平以上——有临管有结果——达到PDCC结果合格——一般水平——有机制且能有效执行—达PDD结果不合格—一般水平以下—仅有制度规章流程未执行—达P或无评价原则：达到“B”档必须先符合“C”档各条标准达到“A”档必须先符合“B”档各条标准（各档一票否决制）评审结果判断等级医院新标准细则共设置7章73条共378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准，各章节带★为核心条款，共48项，须100%达到“C”.其中护理管理两条为开展优质护理服务、责任制护理第一章至第六章获得通过条件：三级甲等：C≥90%B≥60%A≥20%48项核心条款C≥100%B≥70%A≥20%乙等：C≥80%B≥50%A≥10%48项核心条款C≥100%B≥60%A≥10%理念三：体现不同管理层次的目标A达到国际先进要求B达到国内先进要求C达到国家规定、行业标准，是起点D低于国家规定、行业标准举例：患者跌倒管理----精细化管理程度评估、告知、有效措施实施理念四：以病人为中心的评价方法建立追踪方法学运用（以病人视角审核医疗服务质量）第三方满意度评价（社会的视角院外真实可信度满意度低的重点查）理念五：多方位、立体、长期的医院评价自我评价(质量自查100%合格的隐患)专家评价统计统计社会评价评价模式理念视角转变所在这到的目的：重视日常质量的保证与质控评价工作，工作做在平时。保证病人在日常就诊每一环节享有优质安全医疗服务不是能够临阵磨枪应对之事将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分。第二部分：运用PDCA循环实施护理质量管理PDCA（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它是全面质量管理活动所应遵循的即运用PDCA循环的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA：英语Play-------计划Do--------执行Check----检查Action---处理的第一个字母目前常用的基本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减少影响质量的因素，就是要提出目标：即提高质量的指标值，降低不良因素的指标值。PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。要达到目标就要制定计划，计划包括目标也包括达能目标的措施。计划制定后，按照计划进行检查是否实现预期目标，通过检查找出问题和原因。针对问题和原因进行处理；再将经验和标准制定成标准，形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法（管理工具的运用）特点：1、大环带小环。如果把整个医院的工作作为一个大的PDCA循环，那么各个部门、小组还有各自小的PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。2、阶梯式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。3、科学管理方法的综合应用。PDCA循环应用以QC七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、排列图、散点图、趋势图、分层法）运用PDCA现状与不足：重视P阶段D阶段发展不平衡（个人素质、管理因素）C阶段力度增加A效果？主在原因思考:管理应重视由经验主义向科学管理转化加强全面系统原因分析（人、材、物、环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方法而非仅仅人的问题。医院护理质量管理护理基础质量控制护理环节质量控制护理终末质量控制全面质量管理，是以质量为中心，以全员参与为基础，旨在通过上顾客和所有相关方受益而达到长期成功的一种管理途径。日本在20世纪50年代引进了美国的质量管理方法，并有所发展。最突出的是他们强调从总经理、技术人员、管理人员到工人，全体人员都参与质量管理。并常见了常用质控技术，进行全员培训，提高质控效能，提高员工质量意识和能力。基础质量人、材、物、环境、方法、规则、标准、信息、文化等包括：总体思路及管理结构业务体系（专科护理业务手册）制度体系质量标准体系（基础、专科、工作标准要求）人力资源管理体系（护理部、护士长、护士、护工）教学和科研系统信息体系文化建设医院关键质量环节控制：*危重病人护理及管理*新入院病人护理*围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理*护理会诊、查房的质量控制*医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制*院感管理*压疮及造口*新技术应用护理病历、抢救记录规范*病人识别、腕带管理*病人转运*药物反应不良反应*抢救管理*输血管理科室护理质量与安全管理活动记录科室质控资料目录科室护理质量与安全管理组织体系科室质控小组名单及职责（人人有事做、事事有人管）科室质控小组职责科室控方案护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质控小组科室质控分析汇总讨论记录达标率统计持续质量改进（A阶段）的实施措施目的：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期达到有效改进措施的提高。针对存在问题进行归因分析：1、人员因素：态度问题及影响程度2、人员因素：能力原因及影响程度3、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等（举例说明，尤其是共性问题）*性质：广泛性（发生率）严重性（后果描述）*程度：该因素的影响强度（++++++）*手段：头脑风暴（多人参与问题原因分析，具有批判思维）、鱼骨图（因果）等质量分析技术部分护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。第三部分医院评价模式的重要创新：追踪方法学运用起源于JCIJCI——是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，专家们来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI评监标准健康照护机构管理标准2、感染的预防与控制1、品质改善与病人安全3、医院的治理、领导与指挥5、员工资格与教育4、设施管理与安全6、沟通与咨询管理国际性病人安全目标六项目标，内含21项评量要点正确病人辨认:使用两种方法辨认病人口头与电话沟通之正确性高警示药物之管理：高浓度电解质确保手术正确：部位、步骤、病人降低医疗照护相关的感染降低病人跌倒造成的伤害评监条文纵观以病人为中心重视医院的系统与流程强调参与与自省目标：医院整合性的运作追踪方法学简介2006年用于JCI评监过程强调以“病人为中心”的追踪概念概念，用病人的角度实际了解医院的服务品质重点——病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护评估——医院执行病人安全及照护品质评估——医疗机构对标准的遵从性（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务）是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法，改变过去的终末式评价方法，避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。追踪检查法现场访查的主要方法病人个人追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性，及学科综合服务能力。-追踪病人在医院中接受治疗的整个过程-评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护（交接、持续）-依服务过程的整合与协调评值效果系统追踪侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径的执行力。-着重系统中危险点的区别与处理-三个主题:资料（数据）使用、感染防制、药物管理目的：1、以病人为中心的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务的整体连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准的准从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）患者的评估与再评估实施临床路径的过程使用规范指南、常规、诊疗行为等多学科综合诊疗情况医技检查、支持保障服务诊疗计划的