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一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无□有□编号（）是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有□无□（2）有□无□（3）有□无□（4）有□无□（5）有□无□（6）有□无□是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有□无□是□否□3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有□无□（9）有□无□（10）有□无□是□否□4行风建设（11）就诊病人综合满意度＜85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）提供当地纪委、检察部门资料（11）合格□不合格□（12）有□无□是□否□5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有□无□（14）有□无□是□否□6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有□无□是□否□二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数:达标率：%（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1)核定床位数三级甲等≥800张三级乙等≥600张二级甲等≥280张二级乙等≥120张(2)床位使用率：三级医院：90—105%二级医院：85—105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位:张开放床位:张床位使用率:%是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标2主要专科床位数内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等≥50%三级乙等≥55%二级甲等≥60%二级乙等≥65%现场检查、查看医院文件内科：%外科：%是□否□3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比：三级甲等≥2.5%三级乙等≥2.2%二级甲等≥2.0%二级乙等≥1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数：张是□否□4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等≥1.5%，EICU不少于6张三级乙等≥1.2%，EICU不少于3张二级医院≥1.0%急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科抢救床位数（含EICU）：张EICU床位数：张留观+急诊病房床位数：张是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5卫技人员配备三级甲等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上三级乙等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上二级医院：（1）床位∶卫技人员=1∶1以上（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上中医药人员：三级医院：核定床位：中医师（中药师）人员=1∶0.02以上二级医院核定床位：中医师（中药师）人员=1∶0.03以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位∶卫技人员=（2）床位∶护理人员=（3）床位：中医药人员=是□否□6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与手术床(台)比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位=；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）(2)ICU（1A）（2B）（1B）（1C）(3)内科（20A）（7A）（1A或3B）（2B）(4)外科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）(5)妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）(6)儿科（3A）（1A）（1B）（2C）(7)耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）(8)口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）(9)眼科（1A）（2B）（1C）（1C）(10）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）(11)中医科（1A）（2B）（2C）（1C）(12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）(13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核（3）13项中允许有两项不合格(1）急诊科（）(2）ICU（）(3）内科（）(4）外科（）(5）妇产科（）(6）儿科（）(7）耳鼻喉科（）(8）口腔科（）(9）眼科（）(10）感染科（）(11）中医科（）(12）麻醉科（）(13）护理部门（）是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）(2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）(3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）(4）神经内科（2A）（2B）(5）内分泌科（1A）（2B）(6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）(7）心胸外科（2A）（2B）(8）神经外科（2A）（1A）（1B）(9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）(10）泌尿外科（2A）（2B）(11）自选1（2A）（1A）（1B）（1C）(12）自选2（2A）（1A）（1B）（1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）9项达标为合格(1）心内科（）(2）呼吸科（）(3）消化科（）(4）神经内科（）(5）内分泌科（）(6）普外科（）(7）心胸外科（）(8）神经外科（）(9）骨科（）(10）泌尿外科（）(11）（）科（）(12）（）科（）是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）放射科（1A）（2B）（1B）（1C）(2）超声科（1A）（2B）（2C）（1C）(3）药剂科（1A）（2B）（2C）（1C）(4）检验科（1A）（2B）（2C）（1C）(5）病理科（1A）（1B）（2C）(6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）(7）营养科（1B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科（）(2）超声科（）(3）药剂科（）(4）检验科（）(5）病理科（）(6）输血科/血库（）(7）营养科（）是□否□10卫技人员学位数三级甲等：博士数≥10硕士数≥60三级乙等：硕士数≥20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数：名硕士数：名是□否□11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合□不符合□是□否□12主要临床三级医院二级医院现场查看，查医院一级临床专科设置：是□否□编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标科室一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科文件符合□不符合□二级临床专科设置：符合□不符合□二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合□不符合□是□否□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合□不符合□是□否□15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率≤1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合□不符合□(2）甲类传染病漏报率：%(3）乙类传染病漏报率：%(4)符合□不符合□是□否□16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合□不符合□是□否□17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）