等级医院评审医院质量理念与实践(董军)

等级医院评审医院质量管理理念与实践泰达国际心血管病医院董军一、关于理念与观念安全质量持续质量改进关于安全安全？严重后果，危及生命。质量？符合规定，满足要求在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。关于安全1安全意识——关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障所有员工的安全意识四全会：防火、呼救、心肺复苏、洗手关于安全2——不良事件意识安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案对存在问题的认识有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性医疗事故、医疗纠纷负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全——不良事件意识不良事件范围不良事件报告关于安全3美国质量管理专家J.M.Juran曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。缺陷控制标准不合格率（百万分之）3δ668006δ3.4WhyZeroDefect?Hereisafewexamplesastohowourliveswouldbeif99.9%weresufficient:Onehourofcontaminateddrinkingwatereachmonth.20,000wrongprescriptionsformedicineseachyear.500surgicalerrorsinoperationseveryweek.50newbornbabiesdroppedbythedoctoratbirtheveryday.关于质量1——质量常态任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样形成规律惯性运转形成制度人人遵守评审不是评优，而是评质量保障程度！关于质量2——系统问题根本原因分析（RCA）系统问题资源人力、物资、设备流程、制度、职责、规范组织或者领导关于持续质量改进学习ISO9000标准掌握方法：PDCA、RCA、FMEA确定项目：QCC图A5有关管理的概念（3.2）有效性（3.2.14）完成策划的活动和达到策划结果的程度效率（3.2.15）达到的结果与所使用的资源之间的关系持续改进(3.2.13)增强满足要求的能力的循环活动质量策划（3.2.9）质量管理的一部分,致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标质量控制（3.2.10）质量管理的一部分,致力于满足质量要求质量保证（3.2.11）质量管理的一部分,致力于提供质量要求会得到满足的信任质量改进（3.2.12）质量管理的一部分,致力于增强满足质量要求的能力体系(系统)（3.2.1）相互关联或相互作用的一组要素管理(3.2.6)指挥和控制组织的协调的活动最高管理者（3.2.7）在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人管理体系（3.2.2）建立方针和目标并实现这些目标的体系质量方针（3.2.4）由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系（3.2.3)在质量方面指挥和控制组织的的管理体系质量管理（3.2.8）在质量方面指挥和控制组织的协调的活动质量目标（3.2.5）在质量方面所追求的目的Processapproach/过程方法ContinualimprovementofThequalitymanagementsystemCustomer(andotherinterestedParties)ManagementresponsibilityResourceManagementProductrealizationrequirementsinputMeasurement,analysisandimprovementCustomer(andotherInterestedParties)satisfactionproductoutputkeyValue-addingactivitiesInformationflowFigure1-modelofaprocess-basedqualitymanagementsystem二、关于方法泰心方法策划推进医院质量管理有效运行做法学标贯标知道做到“安全行动”第三方促进“小措施大安全”的持续改进活动持续质量改进知道做到得来于古人王守仁的知行合一知中有行，行中有知。自觉的行，也就是知。以知为行，知决定行。知是行之始，行是知之成。学标贯标知道做到JCI标准解读与对照全院性文件规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）控制程序SOP医疗护理技术操作设备仪器表格与记录知道做到手册是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能的培训教材。医院要求所有员工人手一册、随身所带。科室常常利用早交班时间学习手册内容，考核医护人员对标准的掌握情况。在JCI评审中，全院员工既能够统一一致回答JCI评审专家的各种问题，又能够按照标准进行实施，知道做到手册起到重要作用。模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查。第三方促进的最大好处是实事求是得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大；第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影响。第三方促进系统问题，直接向医院院长汇报人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进执行力问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析和讲解。管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准，针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。INTERNATIONALPATIENTSAFETYGOALSTRAININGANDIMPLEMENTATION安全行动持续质量改进CONTINUEDIMPROVEMENTSAFETY&SECURITY,FIRE,INFECTIONCONTROL,FACILITIESANDEQUIPMENT健全安全管理体系“小措施大安全”三、关于医院质量管理实践医疗——临床路径护理——优质护理示范工程持续质量改进案例医疗——临床路径健全以临床路径为核心的规范化诊疗体系临床路径工作开展过程2004年6月开始进行临床路径确定病种、诊疗方案统计学分析、临床路径制订2005年开始临床路径信息系统研发2006年1月医院正式使用临床路径系统2007、2008分别修改标准2009年新版临床路径信息系统设计与质量控制冠状动脉搭桥术瓣膜置换术（单瓣、双瓣）法乐氏四联症房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭冠状动脉造影冠状动脉支架射频消融永久性起搏器安置术临床路径信息系统与应用临床路径计算机系统设计标准执行-控制-变异评估依据卫生部2009年颁布8个临床路径卫生部2009年6个病种质量控制指标临床路径信息系统设计1、标准病种/手术操作路径ICD-10/ICD-9CM3准入或溢出标准四条主线+时限标准诊疗标准医嘱与非医嘱费用标准规章制度护理标准2、执行-控制-变异执行：开医嘱与执行医嘱控制与变异分析对照标准计算机自动分析差异只要与标准不同就提示差异；3、评估人+计算机与标准对比——不仅是有或无，强调合理与否，合格与否医疗质量实时控制病案质量抗生素合理使用诊疗过程“接口”控制转科手术医疗费用控制医疗保险结算明天计划、扶贫项目结算实施单病种结算降低医疗费用实行临床路径和冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术和心脏双瓣膜置换术三个病种的单病种结算。结果表明，医保统筹支付金额和患者个人担负金额均明显降低。冠状动脉旁路移植术（CABG）（ICD－9－CM－3）36.11．到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗2．CABG手术适应症与急症手术指征3．使用乳房内动脉4．预防性抗菌药物应用时机5．术后活动性出血或血肿再手术6．手术后并发症治疗7．平均住院日／住院费用卫生部病种——CABG评估表填写443例冠状动脉旁路手术（CABG）质量评价结果冠状动脉旁路移植术443例（CABG）质量指标1-8项执行情况70.20%44.02%96.61%88.26%98.19%43.12%49.66%72.01%69.53%97.29%43.32%0%20%40%60%80%100%1-8均值8.住院21天内出院7.切口愈合：Ⅰ甲6.手术后无并发症5.术后无活动性出血或血肿再手术4.3术后120h之内结束使用4.2手术时间超过3小时须追加一次4.1手术前一小时开始使用3.术中选择LIMA搭桥2.手术适应征：择期1.到达医院后即刻内科治疗护理管理与优质护理示范工程高度重视护理工作（垂直管理）全面改革护理模式绩效与激励机制高度重视护理工作（垂直管理）医院人员分布分类人数比例医生12924.9%护士24246.6%医技489.3%其他专技7614.7%行政管理244.5%合计519100%1、最大限度地保障护士配比护理人员配置现有护士总数242人。占全院员工的比例达46.6%。医护比1:2医院总床护比1：1.1病区床护比1:0.45ICU床护比1:3.0CCU床护比达到1:1.86。每病区免费配备6名护工全院护士100%在护理岗位护理部“责、权、利”职能负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪酬；负责护士晋级、晋职；负责指派护士进修与出国留学。2、强化护理部垂直管理职能建立护理部垂直病区管理责任制模式。护理部是“飞机场”指挥中心，护理站和医疗科室的关系类似于“机场”和“飞机”的关系打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式，同一科室的病人不固定病区，哪里有床就住哪。充分地利用了空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。2010年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共1348人天。新护士全院轮转；二年以上ICU或CCU护士进行专科培训，时间不少于3月；对手术部、小儿外科、ICU或CCU等技术含量高护士每年选派2-3人，定向进修学习3至6月，以保证专业技术要求。3、提高护士的薪酬待遇泰心医院实行全员聘任制，在这里没有“在编人员”与“非在编人员”身份区别；护士完全是同工同酬；同级别的医生、护士薪酬待遇相同；绩效工资向一线倾斜，ICU、CCU最高，临床护士高于非临床护士。提供深造机会拓展职业空间国外研修学习：6个月日本研修8人次；所有护士长（18人）日本1个月轮训；2名护士赴德国学习3个月。国内进修学习：5年国内三级医院进修50余人，6个月共22人。专科护士培训：ICU10人、其他专科3人。国内年学术活动70余次。日、英语外语夜校，专门聘有外教。全面改革护理模式一名护士负责8—10个病人，三人一小组，一名组长。责任护士对所负责的患者提供连续、全程的无陪护理服务。病房名称实际床位数护士数护理员数量每个护士负责患者数外科6025168-10代谢科301348-10ICU123661-2CCU152884-5内一科502268-10内二科502168-101、实施责任制护理2、建立护理排班信息系统卫生部推行优质护理服务示范工程的核心，就是转变护理工作的模式，实施责任制，落实整体护理；科学合理的排班方式是建立护士与患者责任关系关键。护士长按照白班护士相对固定一个月和遵从个人意见的原则，通过护理排班信息系统进行月、周、日排班。护士排班转变——原排班表日期I