冠心病患者运动治疗中国专家共识

冠心病患者运动治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会预防学组中国康复医学会心血管病专业委员会•心脑血管疾病是我国居民致残、致死的首要病因。•冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。•运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。改善血管内皮功能稳定冠状动脉斑块促进侧支循环建立改善心功能，提高生活质量降低再住院率和死亡率NEnglJMed，2005，353(11)：1124—1134．•运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下，如何为患者提供有效、科学的运动处方，心血管医师需掌握相关知识和技能。circulaIion，2005，111(3)：369—376目录1.运动相关定义2.缺乏运动的危害3.心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益4.身体活动和运动指导5.运动康复设备和人员基本要求目录1.运动相关定义2.缺乏运动的危害3.心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益4.身体活动和运动指导5.运动康复设备和人员基本要求运动相关定义一、身体活动与运动身体活动和运动经常交换使用，但这两个术语并非同义词。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动，包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。运动相关定义二、体适能体适能指一系列与完成身体活动相关的要素或特征，包括心肺耐量、肌肉力量、肌肉耐力、身体组成成分、灵活性、协调性和柔韧性等。三、运动耐量运动耐量是指在不出现病态症状和(或)医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力，代表机体从空气中摄取氧并转运到肌肉细胞用于线粒体供能(ATP酶)的能力。评价心肺耐量的金标准是最大摄氧量。运动相关定义四、有氧运动和无氧运动有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄人，为工作肌肉提供能量，如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。有氧运动包括高强度(无氧阈)运动、中等强度运动和低强度运动等。高强度有氧运动供能以糖的有氧氧化为主，中等强度有氧运动以糖和脂肪的有氧氧化为主，低强度有氧运动以脂肪的有氧氧化为主。无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，如冲刺和举重。无氧运动通常直接利用三磷酸腺苷一磷酸肌酸和无氧糖酵解供能，运动强度很高，包括最大强度运动及次极量强度运动。大多数运动都包含有氧和无氧两种运动。运动相关定义五、耐力运动和抗阻运动耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇时含有氧供能成分。按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。通常抗阻运动主要以等张收缩和等长收缩为主。运动相关定义六、柔韧性运动柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。此类活动循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。运动相关定义七、运动强度运动强度指单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度和相对强度。绝对强度又称物理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力。通常用代谢当量(metabolicequivalents，MET)表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1MET相当于每分钟每公斤体质量消耗3．5ml氧，或相当于每小时每公斤体质量消耗4．4kJ(1．05kcal)能量。运动相关定义七、运动强度相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力。通常用最大摄氧量或最大心率百分比、自我感知劳累程度表示。健康成人的运动强度分级定义见表1。美国运动医学学会认为，每周至少5d，每天至少30rain的中等强度有氧运动，有助于促进个体健康。目录1.运动相关定义2.缺乏运动的危害3.心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益4.身体活动和运动指导5.运动康复设备和人员基本要求缺乏运动的危害•缺乏运动可造成多种不良后果。随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导运动耐量降低和体能明显下降。每卧床1d，体能衰退2岁，提示卧床对心肺功能可产生不利影响。•冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。•老年冠心病患者缺乏运动导致体能(肌肉群和身体机能)进一步下降，如果最大摄氧量下降到不能维持日常活动的阈值以下(如安全穿过街道、爬楼梯、从椅子上或坐便站起来的能力受到影响)，老年患者的生活质量将明显下降。缺乏运动的危害•世界卫生组织对“健康”的定义指出，“失能”也是一种残疾，心脏病患者或老年患者即使肢体活动自如，如果失去日常生活能力，同样意味着处于残疾状态。目录1.运动相关定义2.缺乏运动的危害3.心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益4.身体活动和运动指导5.运动康复设备和人员基本要求心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益一、心血管系统对运动的反应•运动时随着运动强度增加，心排量增加(每搏量和心率增加)，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，心输出量较基线水平增加4～6倍。在达到最大摄氧量的50％～60％时每搏量不再增加，随后的心排量增加主要依赖心率的增加。心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益一、心血管系统对运动的反应•运动强度未达到无氧代谢阈值时，机体通常在运动后3～5min达稳态，心率、血压、心输出量和肺通气稳定在一定水平。•当运动强度增加超过无氧代谢阈值，交感神经激活，副交感神经活性受到抑制，乳酸堆积，代谢紊乱，电解质酸碱失衡，运动相关猝死风险增加。心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益二、身体活动或运动的心血管系统获益机制(一)有氧运动获益的机制1．改善血管内皮功能2．促进抗炎3．延缓动脉硬化4．减少心肌重构5．降低血栓栓塞风险6．改善心肌缺血，降低猝死风险心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益二、身体活动或运动的心血管系统获益机制(二)抗阻运动获益的机制与有氧运动比较，抗阻运动使心血管获益的机制研究较少。明确的机制包括：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，从而增加心内膜下血流灌注，降低心率血压乘积和心肌耗氧量，实现改善心肌缺血的目的。同时，抗阻运动增加骨骼肌质量，提高基础代谢率，增强骨骼肌力量和耐力，提高运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益三、有关身体活动或运动的心血管系统获益的临床和流行病学证据(一)有氧运动的心血管系统健康获益1．增加心肺运动耐量，改善心血管功能2．改善心血管疾病危险因素3．改善冠状动脉疾病预后心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益三、有关身体活动或运动的心血管系统获益的临床和流行病学证据(二)抗阻运动的心血管系统健康获益•抗阻运动心血管获益的流行病学研究资料较少抗阻运动可明显提高肌肉力量和耐力，明显改善老年、体弱、心脏病患者的身体功能，促进基础代谢率的维持，有助于减轻体质量，防止老年人跌跤风险，维持老年人的独立生活能力。目录1.运动相关定义2.缺乏运动的危害3.心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益4.身体活动和运动指导5.运动康复设备和人员基本要求身体活动和运动指导一、运动风险评估内容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；了解最近的心血管检查结果，包括血生化检查、12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置人式心脏复律除颤器功能；目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管病危险因素控制是否达标；日常饮食习惯和运动习惯。身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(1)仪器法运动负荷试验采用踏车或平板运动形式，包括心电图运动负荷试验和心肺运动试验踏车运动方案通常从无负荷开始，随后每2～3分钟增加25～50W至运动峰值，重症患者可每2～3分钟增加25w。平板运动方案一般采用BRUCE方案，重症患者可采用BRUCE改良方案或NAUGHTON方案。无论哪一种运动方案，理想的运动时间以8～12min为宜身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(1)仪器法运动负荷试验临床上，应根据患者的病史、心功能和运动能力选择不同的运动负荷方案，包括低水平、亚极量和症状限制性运动负荷试验。身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(1)仪器法运动负荷试验1)低水平运动试验：适用于急性心肌梗死后1周左右的患者，运动时限制最大心率120次/min，收缩压增加不超过20～40mmHg；2)亚极量运动试验：适用于元症状心肌缺血及健康人冠状动脉血供和心功能评定，目标心率达到最大心率的85％，即运动中最高心率=195一年龄；3)症状限制运动试验：通常应用于急性心肌梗死后14d以上的患者。要求患者坚持运动，直到出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降1mm(或在运动前的基础上ST段下降1Mill)，或血压下降或过高身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(2)徒手6min步行试验场地准备：长20～30m的走廊，做出一个标记。物品准备：抢救备用物品，包括氧气、硝酸甘油、阿司匹林和除颤仪；操作应用物品，包括秒表(或倒计时计时器)、椅子(轮椅)、硬质夹板、工作记录表、血压计、脉氧仪、心电图机和心率表。患者准备：穿着舒适，穿适于行走的鞋子；携带其日常步行辅助工具(如手杖)；患者应继续服用常规药物；清晨或午后测试前可少许进食；试验开始前2h内避免剧烈活动身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(2)徒手6min步行试验操作步骤：1)患者在试验前10rain到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋子。测量血压、脉搏和血氧饱和度，填写工作表。2)让患者站立，应用Borg评分表(表2)对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分。身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(2)徒手6min步行试验操作步骤：身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(2)徒手6min步行试验安全注意事项：1)将抢救车安放于适当位置，操作者熟练掌握心肺复苏技术，能够对紧急事件迅速反应；2)出现以下情况终止试验：胸痛；不能耐受的喘憋；步态不稳；大汗；面色苍白。身体活动和运动指导(一)运动负荷试验(2)徒手6min步行试验操作注意事项：1)测试前不应进行热身运动；2)患者日常服用药物不能停用；3)测试时，操作者注意力要集中，不要和他人交谈，不能数错患者的折返次数；4)为减小不同试验日期间的差异，应在每天的同一时间点进行测试。身体活动和运动指导(一)运动负荷试验运动负荷试验观察指标：1.最大运动量2.从静息到最大运动量以及恢复过程中心率和血压的变化3.运动中是否出现心绞痛症状或心电图异常(ST变化或心律失常)4.运动终止的原因身体活动和运动指导(一)运动负荷试验绝对禁忌证：急性心肌梗死2d内；未控制的不稳定性心绞痛；未控制的严重，t2,律失常，且引发症状或血液动力学障碍；急性心内膜炎；有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿一t2,力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。相对禁忌证：已知的冠状动脉左主干闭塞；中到重度主动脉