冠心病抗血小板治疗

冠心病抗血小板治疗消化道损伤的防治兰州大学第二医院心内科郭雪娅“伤心”的“伤胃”ACSUAPAMI(STEMINSTEMI)抗血小板治疗消化道损伤心内科消化科两害相权取其轻GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶2ADP1TXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取抗血小板药物，你知道多少沙雷格酯替格瑞洛(倍林达)当冠心病遇上消化道损伤，你做什么消化道损伤，抗血小板药何去何从美国NSAID相关性溃疡防治指南（2009）加拿大长期应用NSAID治疗和胃黏膜保护策略共识（2009）我国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013）NSAIDs我们常用的ASA阿司匹林，直接攻击胃粘膜局部作用–对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障。全身作用–阿司匹林可导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。长期服ASA，想过消化道吗胃溃疡（GU）十二指肠球部溃疡(DU)氯吡格雷，不直接损伤胃肠道黏膜与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤–包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。抗血小板药物--剑有双刃阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫VKA阿司匹林+VKA阿司匹林+氯吡格雷BMJ,2006.333:726.发生上消化道出血的0R值PCI双抗治疗的抑制血小板活化和血栓形成损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血急诊PCI三联抗血小板治疗出血风险更高？？消化道损伤，你如何识别常见症状–恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。常见病变–消化道黏膜糜烂、溃疡、出血及穿孔。–阿司匹林所致溃疡多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。抗血小板药物与消化道损伤–发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。–与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100mg/d)–与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。长期抗血小板治疗，必须要知道的事1识别消化道损伤的高危人群6•年龄大于65岁•既往消化道疾病的患者•双联抗血小板治疗的患者•合用抗凝药的患者•合用NSAIDs或糖皮质激素的患者•HP感染、吸烟、饮酒等2合理联合应用抗血栓药物长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量：•阿司匹林为75～100mg/d•氯吡格雷为75mg/d•华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.53应用H2RA预防消化道损伤•H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差•优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用•推荐法莫替丁，与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用•应避免使用西咪替丁，因其CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化4应用PPI预防消化道损伤•PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物•高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)作用机制–通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。常用PPI–奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。抑酸作用最强效果最好的一种的PPI-埃索美拉唑(耐信)氯吡格雷联用PPI---惹争议增加心血管事件风险的证据•纳入13项研究共48674例患者的荟萃分析结果显示，PPI与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。•在BASKET研究中，PCI术后氯吡格雷和PPI联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍，校正后，联合应用PPI仍然为独立的预后因素。不增加心血管事件风险的证据•COGENT研究是目前评价PPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究，该研究提前终止。对人选的3761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月时的消化道事件减少66％，而两组的心血管事件没有明显差异。FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑——，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。替格瑞洛联用PPIPPI作为心血管事件独立危险因素的证据PLATO研究的回顾性分析提示:无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发生率均高于无PPI组，提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素。联用PPI，究竟您选谁？雷贝拉唑泮托拉唑兰索拉唑埃索美拉唑奥美拉唑制酸作用最强√X急诊PCI，你选择谁消化道损伤，停抗血小板药？高血栓风险-支架植入–裸金属支架1个月内；药物涂层支架6个月内–尽量避免完全停用抗血小板药物停那一个？谁替代谁？共识不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗当支架遇上消化道损伤停用ASA;尽量保留氯比格雷；用低分子肝素使用PPI(首选药物)–持续静脉泵入，直到出血停止后48h–改用静脉点滴每日2次，共48h。后改为口服内镜下止血：消化科会诊决定胃粘膜保护剂：铝镁加悬液严重的出血：生长抑素（时间不能长）输血：HBg＜7g，输成分血止血药–禁用止血敏：促血小板聚集作用如何判断消化道出血已停止？心率-下降血压-上升肠鸣音-减弱屋漏偏逢连阴雨Case入院情况介入治疗术前抗血小板术后抗血小板消化道出血时间术前粪OBHGB入院HGB最低停药情况消化科用药输血1M50YAMI（下壁）2013.3.24急诊PCIASA氯吡格雷负荷三联欣维宁术后6天柏油样便阳性13164停ASA停欣维宁PPI生长抑素铝镁加无2M58YUAP合并高血压糖尿病2013.7.18择日PCIASA氯吡格雷常规双联术后当晚黑便阳性10254停ASA停氯吡格雷5dPPI生长抑素铝镁加输红细胞2U三次3M66YAMI（前间壁）高血压2014.9.29急诊PCIASA氯吡格雷负荷三联欣维宁术后当晚呕吐咖啡色物多次145110停ASA停欣维宁PPI生长抑素铝镁加无安全出院结语1.阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100mg/d2.术前评估高危人群6类人群心-脑-肾-胃（粪OB,HGB）PPI预防（泮托拉唑）3.消化道出血发生•停阿司匹林治疗（？），尽量保留其他抗血小板药物•联合PPI治疗(制酸作用最强的，静脉)•胃粘膜保护剂（铝镁加混悬液）•评估HGB＜7g，输成分血4.双联抗血小板时（出院后）•需合用PPI（推荐雷贝拉唑），建议连续使用不超过6个月。•此后可换用H2RA（推荐法莫替丁）或间断使用PPI。问题思考1.对需要长期服用ASA的患者，能否间断使用？2.胃粘膜保护剂与ASA联用，是否降低出血的风险？3.发生消化道出血，停抗血小板药物，能停多久？