冠心病的介绍PPT

1动脉粥样硬化和冠心病AtherosclerosisandCoronaryheartdisease南京医科大学第一附属医院心脏科王晖2动脉硬化病因多因素、易患因素1.年龄、性别40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。2.高脂血症氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白↑3.血压4.吸烟5.糖尿病和糖耐量异常3发病机制有多种学说1.脂质浸润学说2.血小板聚集和血栓形成学说3.单克隆学说4.损伤反应学说4动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素↓内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节)↓细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症5正常的动脉血管内皮•动脉壁的结构单核细胞内皮细胞内膜内膜基底巨噬细胞平滑肌细胞6动脉粥样硬化斑块的结构IntimaLumenFibrouscapLipidcoreMediaTlymphocyteMacrophagefoamcell(tissuefactor+)“Activated”intimalSMCNormalmedialSMC7病理大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变3类变化8分期和分类1.无症状期或称隐匿期2.缺血期3.坏死期4.纤维化期9治疗一般防治治疗合理饮食，适当体力活动药物治疗1.扩血管药物2.调整血脂药物3.抗血小板药物4.溶血栓和抗凝药物介入和外科手术治疗10冠心病概念冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化11冠心病的临床分型无症状性心肌缺血无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置)心绞痛发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血心肌梗死缺血性心肌病型心力衰竭+各种心律失常猝死型原发心脏聚停而死亡12冠状动脉解剖13心绞痛(AnginaPectoris)稳定型心绞痛发病机制氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛心肌氧耗心肌张力、心肌收缩强度、心率心率×收缩压14发病机理冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛15临床表现症状胸痛1.部位--胸骨中上段2.性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感3.诱发因素--体力活动.情绪激动当时4.持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周5.缓解方式--停止活动.含服硝酸甘油6.放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌16体征平时无异常体征发作时心率快.血压高.焦虑不安.皮肤冷.出汗心尖部收缩期杂音奔马律交替脉17辅助检查心脏X线检查多无异常发现或有心脏增大18心电图检查静息心电图:多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常19心电图检查发作时心电图:ST段压低0.1毫伏，T波倒置或直立(平时倒置)20心电图检查负荷心电图平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化21冠状动脉造影22左前降支狭窄左前降支正常23诊断与鉴别诊断冠心病易患因素典型胸痛表现心电图改变冠状动脉造影24鉴别诊断急性心梗胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常ST抬高及异常Q波,酶学改变肋间神经痛及肋软骨炎持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛心脏神经官能症左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘油见效时间长非冠心病心绞痛主狭、主闭、肥厚型心肌病等心外疾病反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病25预后病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择缓解--单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立持续--多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差加重--多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗平均寿命约为10年,年死亡率高达30%26治疗治疗原则1.改善冠脉供血2.减轻心肌耗氧3.治疗动脉硬化发作时的治疗1.休息2.药物:硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入27缓解期的治疗休息,避免诱因药物:硝酸酯类--消心痛-阻滞剂甘油--心得安.美托洛尔.阿替洛尔钙阻滞剂--异搏定.心痛定冠脉扩张剂--双嘧达莫,安茶碱,ATP其他治疗:中药.低右静滴.高压氧28外科冠脉搭桥(CABG)29经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前PTCAPTCA术后30经皮腔内冠脉支架术(Stent)术前PTCA预扩张支架置入术后31不稳定型心绞痛发病机制不稳定粥样斑块继发病理改变斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛32CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueThinfibrouscapInflammatorycellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrouscapLackofinflammatorycellsFoamcellsIntactendotheliumMoreSMCsUnstableStable33临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。UA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别34UA危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm＜20min正常中危险组A：1月内出现的静息心绞痛，48h内无发作B：梗死后心绞痛＞1mm＜20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高35UA近、远期预后影响因素心室功能最强独立危险因素冠状动脉病变部位和范围年龄合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等36UA药物治疗一般内科治疗急性期卧床休息1-3天、吸O2、持续心电监护药物治疗抗血小板急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治疗中危、高危肝素或低分子肝素硝酸酯口服→静脉β-B钙拮抗剂变异性心绞痛溶栓治疗不主张介入和外科手术治疗37重点心绞痛胸痛的临床特点心绞痛发作时的心电图表现心绞痛的分型心绞痛治疗方法(发作时.缓解期)38急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)39发病机制冠脉粥样硬化管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛冠脉供血急剧减少或中断心肌严重持续缺血(1小时)心肌缺血性坏死心前区剧痛、心律失常、心衰、休克心电图演变、心肌酶升高诱因40病理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:左前降支--前壁.前间壁左回旋支--高侧壁.下壁(左优势}右冠脉--下壁(右优势).右室左主干--广泛前壁41病理心肌病变冠脉闭塞--相关区域少数坏死(20-30min)--多数坏死(1-2h)--肌溶灶--肉芽组织形成--纤维化(1-2w)--瘢痕愈合(6-8w)心室壁全层坏死:透壁性心梗--心电图Q波心室壁内层或局灶性坏死:非透壁性心梗.心内膜下心梗--心电图无Q波坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤--ST持续抬高42前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗43病理生理左室收缩舒张功能障碍收缩力和顺应性下降.收缩不协调舒张末压.收缩和舒张末期容量增加心排血量下降.心率增快.心脏扩大心力衰竭(泵衰竭).心源性休克44泵衰竭的Killip分级I级无明显心衰II级左心衰III级肺水肿IV心源性休克45临床表现梗塞先兆乏力.胸闷.气急.烦躁初发性心绞痛.恶化型心绞痛.变异性心绞痛原有心绞痛加重:频繁.剧烈.持久伴恶心.呕吐.心率失常.血压变化46临床表现症状疼痛:重--伴烦躁.出汗.濒死感;长--数小时至数天;不缓解全身症状:发热.心动过速.WBC增高.血沉增快胃肠道症状:恶心.呕吐.腹胀心律失常(75-95%):室早.室速.室颤.传导阻滞低血压和休克(20%):低血压(80mmHg)+外周循环不良=休克(数小时至1周)心衰(30-50%):急性左心衰或右心衰47体征心脏大心率快或慢心音弱奔马律摩擦音血压低48辅助检查心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置49心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置50心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置51心电图动态性改变与分期:1.超急性期--T波高尖(数十分至数小时)2.急性期--ST抬高呈单项曲线(数小时).病理Q波.R波降低(1-2天)3.亚急性期--ST回降.T波平坦或倒置(数日至两周)4.慢性期--T波对称倒置,多永久存在52心电图动态性改变53心电图动态性改变超急性期(T波高尖)急性期(ST抬高.病理Q波)亚急性期(ST回降.T波倒置)4h6h9h20h4d54心电图心梗的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8前间壁+++前壁+++前侧壁+++广泛前壁++++下壁-++-+下间壁-++-++++下侧壁-++-++++高侧壁+--+-正后壁++55心梗的定位前间壁侧壁前侧壁间隔穿透性心内膜下心外膜下下壁下侧壁前壁正后壁56心电图心梗的定位急性下壁心梗急性广泛前壁心梗57冠状动脉造影右冠脉完全闭塞左旋支完全闭塞58实验室检查白细胞,血沉:白细胞24-48小时后升高,可达1-2万;血沉增快酶开始升高时间高峰时间持续时间敏感度CPK5-8小时24小时3-4天97%GOT8-12小时24-48小时3-6天96%LDH8-10小时48-72小时1-2周86%*CPK-MB和LDH1诊断特异性最高59实验室检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间-----------------------------------------------------------------项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT-----------------------------------------------------------------------------出现时间(h)1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12时间(h)峰值时间(h)4～810～2410～242410～2434～48持续时间(h)0.5～15～105～143～42～43～5-----------------------------------------------------------------注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST，ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。60诊断与鉴别诊断必须具备以下三条中的两条1.缺血性胸痛临床病史2.心电图动态的演变过程3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变61鉴别诊断心绞痛62鉴别诊断急性心包炎症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛心电图:ST提高但弓背向下;除aVR其余导联均抬高;无异常Q波酶学:无酶