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首都医科大学宣武医院护理部杨莘品管圈在护理质量管理中的应用——降低急查静脉血标本结果回报延迟率一、项目背景•2011年11月，护理部获得临床科室反应检验报告延迟的现象•静脉血标本广泛应用于临床科室及急危重患者抢救及临床诊断，赢得救治时间•常因多种因素导致急查静脉血标本结果回报延迟,导致临床医师无法及时、正确、有效进行诊断与救治•李凯等分析22例静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的临床资料,评价静脉溶栓治疗开展情况.静脉溶栓院内延迟平均为107min,最主要的原因为等待相关化验结果回报[1]。一、项目背景•护理部为解决此问题，进行临床调研，发现报告延迟集中在急查静脉血标本。•为了解决此类问题，由护理部牵头，号召临床医护人员积极参与，组成了多学科人员参与的质量控制小组（QC小组），对此问题开展质量持续改进项目研究。二、品管圈的组成圈名：捷报圈成立日期：2011年12月成员人数：17人平均年龄：39岁圈长：杨*辅导员：王**所属单位：首都医科大学宣武医院单位电话：01083198218圈员：杨*、应*、董*、董*、张*、刘*、李*、张**、王*、刘*、闵*、李*、周*、张*、乔*、李*、赵*主要工作：秉承“以病人为中心”，着力提高医疗服务质量，缩短急查静脉血标本化验结果延迟时间，为医疗方案及时有效进行提供保障。活动期间：2011年11月至2012年5月具体指标：半年内将住院病人急查静脉血标本化验结果回报延迟发生率降到2%以下。三、活动计划拟定11月12月1月2月3月4月5月品管手法主要负责人品管圈课程介绍P√杨*选出小组成员并推选圈长√杨*选出圈名及圈徽√王*1主题选定√头脑风暴、评价法应*2活动计划√甘特图、前期历史资料董*3现状把握√流程图、柏拉图刘*4目标设定√柱状图李*5解析√鱼骨图乔*6对策拟定√脑力激荡赵*闵*7对策实施与检讨D√小组讨论推移图应*8效果确认C√柏拉图张*9标准化√小组讨论董*10检讨及改进A√小组讨论应*资料整理及发表√小组讨论赵*四、现况调查（一）相关工作流程图四、现况调查（二）数据收集调查时间：2011年12月15—30日调查人员：小组成员调查内容：2011年12月15—30日全院所有住院病人急查血常规标本登记调查结果（详见表1）：急查血标本登记共1173例检验结果回报延迟74例检验结果回报延迟发生率6.31%四、现况调查表1检验标本问题频率统计表序号时段频数累计频率1处理医嘱7231.3%2标本采集6459.2%3标本交接3976.2%4结果回报2285.8%5标本运送1994.1%6标本检验14100%合计230（三）确定主要原因四、现况调查7264392219140%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0306090120150180210处理医嘱标本采集标本交接结果回报标本运送标本检验累积百分比频数2011年12月急查血常规结果回报延迟原因人员流程结果回报延迟环境电脑速度慢、存在故障医生外送人员未及时通知外送人员取回报告病区分散、运送耗时无化验送检流程仪器、设备缺少急查医嘱提示流程检验人员急查化验安排不合理医嘱开写后未及时提示护士医嘱开写错误未及时催促结果回报与检验人员未进行交接工作安排不合理血管条件差调度未及时呼叫员工忘记取结果新员工培训不到位信息人员管理者护士未进行标本采集流程总体设计对报告延迟现象不了解新护士培训不到位操作不正规未及时通知外送送检软件设计不完善不了解临床工作疾病导致不配合患者无检验报告返回流程条码不能故障系统故障医嘱不能生成电话线路繁忙、信息传达延迟采血用物准备不充分电梯数量有限、运送效率降低五、主因分析六、目标值设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*累计百分比*圈能力）=0.063-(0.063*76.2%*76%)=0.0276.31%2%0%1%2%3%4%5%6%7%改善前目标值问题主要原因分析具体措施责任人执行时间完成情况医嘱执行延迟医生开些医嘱后未及时提醒护士制定急查医嘱流畅医务处护理部4月已完成软件设计不完善，不能依赖信息进行医嘱提示医嘱信息系统增加提示功能信息技术科4月已完成标本采集不及时护士操作不规范造成标本质量不合格检验前质量纳入重点环节管理护士长护理部4-12月已完成1-3级护士采血技术不熟练护理技术培训护士长4-5月已完成标本交接不到位未及时通知标本送检制定标本交接流程、培训护士长护理部4月已完成检验科无人接手标本制定标本交接流程检验科4月已完成外送新员工培训不到位进行岗前培训外送主管员工上岗前2周已完成无标本采集运送流程制定医院标本采集手册医务处4-7月已完成七、对策方案实施一：加强医嘱处理环节的培训实施二：加强爱玛客运送服务公司合作培训，提高运送服务质量实施三：加强监管加强各病区护士长对护士标本留取的质量控制加强外送公司负责人对员工的质量监管加强检验科主任对检验人员标本检验的质量监管实施四：加强各部门间的有效沟通实施五：加强仪器设备的维护八、方案实施九.效果确认调查时间：2012年5月15—27日调查人员：小组成员调查内容：住院病人急查血常规标本登记调查结果：急查血标本登记共1236例检验结果回报延迟19例检验结果回报延迟发生率1.54%九.效果确认活动后检验结果回报延迟率从活动前的6.31%降低到1.54%，达到了活动目标卡方检验，X2=36.917，p=0.0000.05，活动后检验结果回报延迟率明显低于活动前，具有统计学意义6.31%2%1.54%0%1%2%3%4%5%6%7%改善前目标值改善后十.巩固措施护士血标本留取技术操作培训常规化、常态化管理部门每月调取检验报告查看报告时限相关部门定期协调沟通，及时解决衔接问题医学工程科定期对仪器设备进行维护保养小结通过QC小组的活动，急查静脉血标本化验结果回报延迟问题已明显改善，显著降低了化验结果回报时间，更有利于临床医师对患者进行及时的诊断与救治。