等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）内容提要我国医院评审的历史及发展二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则PDCA循环理论的简介PDCA运用实例一、我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程》规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作的评价第一轮评审：17708所其中：三级3100所二级558所一级14050所占98年医院总数24.4%国际名列第一成绩：•历时十年促进了医院建设•提高了科学管理水平•促进了医疗质量提高•增强了医院的凝聚力•培训了一批医疗管理人才存在的问题：•盲目加强基础设施建设•浮夸•弄虚作假•形式主义等医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。•《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）–本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。–第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审–第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价•2012年5月11日，卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知–医院等级评审标准配套文件–开展二级综合医院评审评价工作的主要依据–医疗机构加强自我管理的重要参考–地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，进行适当调整，报卫生部部审核、备案后施行•卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕196号–提高认识，统一思想，注重正确导向作用–科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构–完善医院评审的制度和标准体系–建立医院质量常态评价机制•健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作•建立信息化的医院质量常态评价机制•运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价–加强医院评审的组织管理卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函〔2012〕574号）–科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等–加强监督管理，严格评审质量控制–严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标准只升不降–开展自查自纠，维护评审工作严肃性•做好2011年前等级医院复核评审工作•开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。8/18/2019二.二级综合医院评审标准（2012版）实施细则框架与特点8/18/201912第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条标准与监测指标•第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审•第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布标准的项目分类•基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。•核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志•可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。8/18/2019新一轮等级医院评审工作的特点•指导医院加强日常管理与质量持续改进•注重内涵管理和过程管理•运用PDCA管理工具特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审方式的转变1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间的公平性。评审结果表达方式•评审结果采用“五档表达方式”D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%一般水平以上有监管有结果做到PDC达标率≥60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%三、PDCA循环PDCA介绍PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。8/18/2019PDCA循环•P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划•D——Do执行，实地去做，实现计划内容•C——Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题•A——Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环质量管理的基本方法—PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Act行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环4个阶段、8个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查CPDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDACPADCPACDPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACDPLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划CHECK6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA-CQI•质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）•CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，•利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•选择有待改进的问题–高风险、高频率、易出问题•确定CQI是解决该问题的最佳途径•定义问题的范畴“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用•内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”•不良事件或近似错误严重不良事件“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图899091929394959697989912345678满意度“O”阶段成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess•确定CQI小组组长•从医院的不同层面恰当地选择小组成员•必要时确定一位协调员指导小组工作•CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人“O”阶段成立CQI小组Organi