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外科基本操作之切开/缝合/一般伤口处理换药/拆线/无菌技术肝胆外科陈增银LOGO外科基本操作—概论外科基本操作是各种手术操作中最基本的操作技术，任何手术中都要用到，每个外科医师必须熟练掌握这些基本操作技术，才能为做好手术打下良好基础。内科医师也应掌握！LOGO外科基本操作—概论外科基本功——其操作并不复杂繁琐，但需反复训练熟能生巧，即是掌握技能的关键。切开、止血、分离、结扎、缝合、引流LOGO外科基本操作—概论常用外科器械及其正确使用方法。任何手术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具——手术器械，手术中通用的器械即为外科常用器械。外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。工欲善其事，必先利其器！——观看视频LOGO外科基本操作—切开外科基本操作之切开LOGO外科基本操作—切开切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。一、操作目的：显露病变部位、避免或减少副损伤LOGO外科基本操作—切开二、操作原则：为充分暴露手术部位，方便手术操作，理想的切口应满足以下要求：①离手术部位最近：最好能直达手术区域；②与重要结构平行：切口方向应与该部位重要血管、神经走行一致，以免损伤；③尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；④避免越过关节，痊愈后不影响功能；⑤充分显露手术部位，且便于延长：应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。LOGO外科基本操作—切开腹部外科常用切口LOGO外科基本操作—切开三、操作步骤：1、选择适当的的手术刀2、正确的传递方法3、正确的执刀方法4、正确的运刀方式LOGO外科基本操作—切开选择适当的的手术刀LOGO外科基本操作—切开正确的执刀法：正确执刀方法有以下四种：1)执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等如图(1~2)。LOGO外科基本操作—切开2)执笔式：动作的主要用力在指部，为短距离精细操作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等如图(1~3)。图1~3执笔式LOGO外科基本操作—切开3)抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等如图(1~4)。LOGO外科基本操作—切开4)反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。如图(1~5)。LOGO外科基本操作—切开无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。如图(1~6)所示都是错误的执刀姿势。LOGO外科基本操作—切开正确的操作过程及运刀方式标记——消毒——铺巾——皮肤固定——切开——护皮LOGO外科基本操作—切开切皮时的固定切开时固定皮肤LOGO外科基本操作—切开正确的运刀方式垂直下刀、水平走行、垂直出刀，用力均匀LOGO外科基本操作—切开总之，进行切开操作时应当注意以下几点：绷紧皮肤切的利起止刀垂移行斜深度一致分层切腔膜切开防伤脏LOGO外科基本操作—缝合外科基本操作之缝合LOGO外科基本操作—缝合缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。缝合是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。LOGO外科基本操作—缝合●不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。●缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行●此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。LOGO外科基本操作—缝合缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针LOGO外科基本操作—缝合（1）、进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。（2）、拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；（3）、出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。1持针器前端应夹住缝针的前1/3；2需针尖垂直于纱布缝线板，手腕用力，顺着针的弧度穿出LOGO外科基本操作—缝合缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法●按组织的对合关系：分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；●缝合时缝线的连续与否：间断和连续缝合；●按缝线与缝合时组织间的位置关系：水平缝合、垂直缝合；●按缝合时的形态：荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等；●另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。今天主要介绍下面几种缝合方法：LOGO外科基本操作—缝合常见缝合方法简介：1、单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。（1）、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。单纯间断缝合LOGO外科基本操作—缝合（2）、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。连续缝合法LOGO外科基本操作—缝合（3）、连续锁边缝合法（4）、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。两种8字缝合法LOGO外科基本操作—缝合2.内翻缝合法使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。（1）、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。荷包缝合LOGO外科基本操作—缝合（2）、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。半荷包缝合（十二指肠残端下角包埋）LOGO外科基本操作—缝合3.外翻缝合法：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。间断垂直褥式外翻缝合法LOGO外科基本操作—缝合4.减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。LOGO外科基本操作—缝合减张缝合法LOGO外科基本操作—缝合5.皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。LOGO外科基本操作—缝合皮内间断缝合皮内连续缝合LOGO外科基本操作—缝合器械打结法：用血管钳或持针器打结，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。LOGO外科基本操作—缝合缝合的基本原则（1）、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。（2）、注意缝合处的张力适度。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。（3）、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。LOGO外科基本操作—清创术外科基本操作之清创术LOGO外科基本操作—清创术外科手术按专科分种类颇多、基础外科手术需要所有医学生学习和掌握。清创术（Debridement）是开放性损伤初期处理清除污染驱除异物的典型手术。包括：切开、切除、清洗、清除、止血、缝合、引流。目的：在细菌感染或侵入之前，不失时机对伤口彻底清创、防止感染，为伤口I期愈合创造条件。LOGO外科基本操作—清创术1.术前准备：①伤员全身情况②伤口局部情况、污染程度、血迹③气候对伤口影响④全身及局部早期处理情况⑤时间越早越好（≤6—8小时）2.外伤救治原则：①先救命后治伤②不同部位分清主次及轻重缓急③要仔细，尽量保留或保护活组织④污染过重二期缝合,生命体征不稳定暂缓手术LOGO外科基本操作—清创术3.污染伤口的手术步骤——整个过程，保持无菌技术1)．清洗去污，①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。LOGO外科基本操作—清创术2)．伤口的处理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；⑧切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑧最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。LOGO外科基本操作—清创术3)．缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。LOGO外科基本操作—清创术4)．伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。LOGO外科基本操作—清创术4.各种组织处理皮肤尽量多保留，防止张力过大肌肉—根据色泽、张力、收缩、出血判断,完全去除去死组织筋膜—应于切开，防止筋膜间隙综合症,一般不缝合血管—小血管结扎，大血管吻合，移植神经—争取一期修复，否则做标记二期处理肌腱—一期吻合或移植骨片—完全游离小骨片应去除，大游离骨片清洗干净回原处关节襄：冲洗干净，缝合囊腔，必要时修补。LOGO几种切口-评估1.创面的部位大小深浅，渗液/出血/脓液？需要辅料数量、种类，有无引流物（管）？选用消毒药品，是否需要特殊器械？3.病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？青岛城阳人民医院LOGO换药的基本技术基本技术1234561.树立无菌观念3.解除敷料的方法/换药物品的传递方法2.完成三大准备4.创面及周围皮肤的消毒方法6.污物敷料的处理5.包扎固定方法无菌原则青岛城阳人民医院LOGO本次课程主要内容--123451：一项基本原则2：两个目的3：三个指征4：四项注意点5：五种常用液体青岛城阳人民医院LOGO换药：1-一项基本原则换药整个过程中需始终贯彻无菌原则，这是外科医生在各项操作中应牢记心中的第一原则。青岛城阳人民医院LOGO换药：2-两个目的1.消除不利因素通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式，去除一切可能影响伤口愈合的不利因素。2.创造有利因素为了促使创口尽快愈合，还要为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境。在换药时可以采取的措施有：合理使用消毒药品、包扎松紧适度、保证引流通畅等。青岛城阳人民医院LOGO换药：3-三个指征1231.常规检查创伤或手术后要常规检查创面，看是否存在感染、出血、开裂等异常情况，初