外科学 水电解质平衡失衡

卫生部十二五普通高等教育本科国家级规划教材外科学第8版第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调授课对象：2013级临床本科主讲：胡可锦日期：2016.03.032016.03合理补液是外科医生必须掌握的基本功胃肠道手术后重度烧伤病人2016.03第一节、概述2016.03主要内容体液的组成、量及分布正常成人生理需要量与体液平衡体液平衡的调节体液失衡的表现形式2016.031.1、体液的组成体液主要由水和电解质组成。水占绝大部分；主要的电解质有：Na+（142mmol/L）细胞外Cl-（103mmol/L）HCO3-（24mmol/L）K+（150mmol/L）细胞内Mg2+（20mmol/L）HPO42-和蛋白质2016.031.2、体液的量2016.031.3、体液的分布2016.032、水的平衡生理需要量：2000～2500ml/天2016.033、电解质的平衡细胞内外电解质始终维持在一个较为恒定的范围，如血钠保持在135～150mmol/L之间。电解质的主要代谢器官是肾脏、消化道，具有“多吃多排、少吃少排”的特点。主要电解质的生理需要量是：钠以NaCl补充需4.5～9g，钾以氯化钾补充需3～4g。电解质的平衡，影响渗透压的平衡。2016.03什么是渗透压？：纯水：盐水：半透膜（只允许水通过，不允许电解质（即盐水里的“盐”）通过）2016.03考考你？水会往哪边流动？2016.034、体液平衡的调节（1）渴感（神经）调节系统缺水、摄入盐过多→血浆渗透压→下丘脑渴觉中枢→口渴→觅水、饮水→血浆渗透压2016.034、体液平衡的调节（2）抗利尿激素（激素）系统血浆晶体渗透压血容量2016.034、体液平衡的调节（3）肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统血容量减少动脉血压下降醛固酮增加排钾排氢保钠保水2016.035、体液失衡的表现形式容量失调细胞外液缺乏—缺水（脱水）细胞外液过多—水过多（水中毒）浓度失调低钠血症高钠血症成分失调低-高镁血症低-高钾血症低-高钙血症低-高磷血症2016.03第二节、体液代谢的失调2016.03一、水钠代谢失调2016.03概述分类水钠代谢紊乱分为缺水（脱水）和水中毒根据失水与失钠的比例，缺水可分为以下几种类型：等渗性缺水（失水≈失钠）低渗性缺水（失水＜失钠）高渗性缺水（失水＞失钠）2016.031.等渗性缺水isotonicdehydration（1）又称急性或混合性失水，血清钠在正常范围，Na+浓度在130～150mmol/L；是最常见的水钠平衡紊乱类型。病因：任何等渗液大量丢失所造成的脱水在短期内一般是等渗性脱水。麻痹性肠梗阻－－大量体液潴留于肠腔内大量抽放胸、腹水大面积烧伤呕吐腹泻、肠瘘2016.03病理生理改变后果：细胞外液急剧丧失，容易出现休克；1.等渗性缺水isotonicdehydration（2）2016.03临床表现既有缺水症状，又有缺钠症状。缺水：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。缺钠：恶心、厌食、乏力，但无口渴感。与脱水程度相关失液5%（即细胞外液25%）时出现休克症状；失液6-7%即细胞外液的30-35%时出现严重休克症状，常伴代酸。特征性表现：最常见病因是消化液大量丧失；休克较常见；早期无口渴。1.等渗性缺水isotonicdehydration（3）2016.03诊断：依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：血清电解质测定血液常规血气分析治疗原则去除病因液体疗法定量（补多少）定性（补什么）定速（怎么补）1.等渗性缺水isotonicdehydration（4）2016.03液体疗法——定量（补多少）累计损失量（？）第1天补液总量=生理需要量（？）累计损失量：若病人出现脉搏细速、血压下降等早期休克的表现，说明体液累计损失量达到或超过体重的5%，以60kg为例，则达到60*5%=3000ml；病人若无休克表现，可按上述量的1/2～2/3（1/2累计损失量）。生理需要量：2000ml（含4.5g钠，以体重60kg为例）1.等渗性缺水isotonicdehydration（5）2016.03液体疗法——定性（补什么）临床补液常用的液体5%或10%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水注射液0.9%氯化钠注射液、林格氏液（复方氯化钠）平衡盐溶液：乳酸林格注射液、碳酸氢钠-等渗盐水注射液累计损失量：优先使用平衡盐溶液生理需要量：葡萄糖溶液或葡萄糖盐水1.等渗性缺水isotonicdehydration（6）2016.03提问0.9%氯化钠溶液和5%葡萄糖溶液都是等渗液，那同时是等张液吗？既然等渗性脱水丢失的是等渗体液，为何不是完全补充等渗等张液？2016.03液体疗法——定速（怎么补）第1天：有明显血容量不足、休克表现者，予3000ml快速输入；如无休克给予上述量的1/2或2/3（先补一半）；遵循“先盐后糖、先快后慢、液体交替”的原则，并视病人情况调节；补液过程中，注意观察心肺功能，并包括尿量、P、BP、CVP等指标；注意复查电解质及酸碱平衡补钾：当尿量40ml/h时开始。第2天：在上述补液的基础上补充继续损失量1.等渗性缺水isotonicdehydration（7）2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（1）又称慢性或继发性缺水或低钠血症。是指失水少于失钠，血清Na+135mmol/L。病因体液丧失后只补水肾性失钠1.大汗后只补水；2.呕吐腹泻后只补水或葡萄糖；3.大面积烧伤后只补水1.长期连续使用排钠利尿剂；2.急性肾衰多尿期3.Adison（醛固酮减少）2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（2）病理生理改变后果：细胞外液大量丧失，容易出现休克；细胞（尤其是脑细胞）水肿；2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（3）临床表现轻度缺钠（血钠135mmol/L）食欲减退、疲倦、乏力、头昏；皮肤脱水表现中度缺钠（血钠130mmol/L）休克症状重度缺钠（血钠120mmol/L）严重休克特征：休克出现早、脱水貌非常典型，无口渴感2016.03练习低渗性脱水病人尿氯、尿钠有何变化A.增加B.减少或缺乏C.无变化D.随尿量变化而变化E.尿氯增加而尿钠减少2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（4）诊断：依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：血清电解质测定血液常规尿比重治疗原则去除病因液体疗法定量（补多少）定性（补什么）定速（怎么补）2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（5）体液疗法——定量（补多少）累计损失量：通过公式计算失钠量公式：需补充的钠量mmol=〔血钠正常值(mmol)-血钠测定值(mmol)〕×体重(kg)×0.60(女性0.50)生理需要量：4.5g钠（体重60kg，含2000ml的水，）2016.03举例女性病人，体重60公斤，血清钠浓度132mmol/L按公式计算：补钠量=（142-132）*60*0.5=300mmol；以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，应补充氯化钠约为17.6≈18g（相当于2000ml的生理盐水）。注意：同时还应补充生理需要量4.5g2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（6）液体疗法——定性（补什么）晶体液：生理盐水、高渗盐水（5%氯化钠溶液）葡萄糖生理盐水、平衡盐溶液等含钠溶液；胶体液：羟乙基淀粉、右旋糖酐、血浆等，休克时用于维持扩容。2016.032.低渗性缺水hypotonicdehydration（7）体液疗法——定速（怎么补）第1天：无休克者可先补充1/2累计损失量+生理需要量（如前例补液总量1000+2000=3000ml）；若有休克，宜先补充血容量，晶体与胶体相互补充，比例为2～3:1。严重缺钠者，可在充分扩容的同时使用高渗盐水纠正低钠状态，但量不宜过大，低速不宜过快。第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（1）又称为原发性失水或高纳血症。是指失水多于失钠，以血清Na+150mmol/L、血浆渗透压310mOsm/kg为特征。病因单纯失水失水大于失钠1.呼吸机过度通气；2.发热或甲亢，烧伤暴露疗法；3.尿崩症（抗利尿激素缺乏）1.呕吐和腹泻、肠梗阻；2.大量出汗：感染高热、脑外伤、中枢性高热3.肝硬化腹水－反复使用利尿2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（2）病理生理改变后果：细胞（尤其是脑细胞）严重脱水2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（3）临床表现轻度：缺水量为体重的2-4%；口渴（只有症状）中度：缺水量为体重的4-6%；极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高（症状、体征均有）重度：缺水量为体重的6%,脑功能障碍。（有意识障碍）特征：口渴十分明显，休克出现晚。2016.03练习男性，40岁，体重60公斤，因食管癌进食困难1月余。主诉乏力、极度口渴，尿少而色深。检查血压、体温均为正常，眼窝凹陷，唇、舌干燥，皮肤弹性差。该病人属于那种水钠失衡？A.轻度高渗性缺水B.中度高渗性缺水C.重度高渗性缺水D.等渗性缺水E.低渗性缺水2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（4）诊断：依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：血清电解质测定血液常规尿比重治疗原则去除病因液体疗法定量（补多少）定性（补什么）定速（怎么补）2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（5）液体疗法——定量（补多少）累计损失量：按每丧失体重的1%补液400～500ml计算。生理需要量：2000ml水（含4.5g钠，以60kg为例）2016.033.高渗性缺水hypertonicdehydration（6）液体疗法——定性（补什么）补水：5%或10%葡糖糖溶液含钠溶液：等渗盐水、平衡盐溶液；液体疗法——定速（怎么补）第1天：一般先补充1/2累计损失量+生理需要量；宜先补充糖水，以缓解高渗状态；第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量2016.03三种脱水类型对比等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水病因口渴脱水貌发生休克尿钠变化液体选择2016.03二、体内钾的异常2016.03钾的代谢概述钾的生理功能：细胞内主要阳离子，也参与渗透压和静息电位的维持，并和动作电位的形成有密切关系；同时，参与细胞内各种生化反应。钾代谢的特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排构成细胞外液中渗透压的作用比较小，属于成分失调常见的钾异常分为：低钾血症和高钾血症2016.03低钾血症hypokalemia（1）血清钾低于3.5mmol/L病因钾摄入不足钾丧失过多钾分布异常术后长期禁食、未补钾或补钾不足呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等向细胞内转移家族性麻痹糖原合成增强（胰岛素）急性碱中毒2016.03低钾血症hypokalemia（2）临床表现神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等。胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等心血管系统：主要表现为心脏传导异常和节律异常；部分病人ECG：早期T波降低变宽、双相或倒置，后现S-T段降低、QT间期延长和U波。碱中毒，反常性酸性尿？2016.03低钾血症hypokalemia（3）诊断病史和临床表现确立诊断心电图检查血清K+测定治疗去除病因补K+疗法定量定性定速2016.03低钾血症hypokalemia（4）定量：补钾量的计算：可根据血清钾的测定浓度估计，一般给予200-400mmol的K+（相当于15g～30g的氯