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外科学胃癌及其它胃肿瘤刘玉村北京大学第一医院（一）胃癌第26章胃癌及其它胃肿瘤病因1.地域环境国内：西北与东部沿海地区发病率高。全球：日本、中国发病率最高；北美、北非发病率低第26章胃癌及其它胃肿瘤2.饮食生活因素食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高食品中缺乏新鲜蔬菜水果吸烟3.幽门螺杆菌（HP）感染HP（1）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2）诱导胃黏膜细胞凋亡（3）代谢产物直接转化胃黏膜（4）DNA转换到黏膜细胞中致癌（5）诱发同种生物毒性炎症反应第26章胃癌及其它胃肿瘤4.慢性疾患和癌前病变胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm恶变几率大慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生胃部分切除后的残胃：多发生在术后15-25年5.遗传和基因家族遗传倾向癌基因：K-ras，c-met抑癌基因：P53、APC、Rb第26章胃癌及其它胃肿瘤胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯病理第26章胃癌及其它胃肿瘤病理：大体类型早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。I型：隆起型III型；凹陷型II型：浅表型Ⅱa-染色胃镜第26章胃癌及其它胃肿瘤进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌BorrmannI肿块型BorrmannII限局溃疡型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型（皮革胃）第26章胃癌及其它胃肿瘤病理：组织类型进展期胃癌：I型II型III型IV型第26章胃癌及其它胃肿瘤病理：大体类型世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌②乳头状腺癌③管状腺癌④粘液腺癌⑤印戒细胞癌⑥腺鳞癌⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌⑨未分化癌⑩其他。第26章胃癌及其它胃肿瘤病理：扩散和转移直接浸润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润。淋巴转移：最主要的转移方式按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）第26章胃癌及其它胃肿瘤胃的区域淋巴结分组第26章胃癌及其它胃肿瘤淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14不同部位胃癌各站淋巴结的划分第26章胃癌及其它胃肿瘤病理：临床病理分期PTNM分期：N0N1N2N3T1ⅠAⅠBIIAIIBT2ⅠBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1IVT代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯临近结构。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1-2个区域淋巴结转移；N2：3-6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1：有远处转移。第26章胃癌及其它胃肿瘤临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水第26章胃癌及其它胃肿瘤诊断早期诊断是关键40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。第26章胃癌及其它胃肿瘤纤维胃镜检查直接观察胃黏膜多点活检，病理学诊断超声内镜第26章胃癌及其它胃肿瘤X线钡餐检查气钡双重造影：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象第26章胃癌及其它胃肿瘤螺旋CT检查可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是判断胃癌术前临床分期的首选方法PET-CT检查第26章胃癌及其它胃肿瘤治疗治疗原则：以手术为主的综合治疗胃癌不能切除化疗无效降期后行切除术二线化疗局部治疗中医中药免疫治疗对症治疗再切除手术切除术后化疗无进展多发癌治愈复发转移肿瘤标记物放射学检查内镜病理B超CT第26章胃癌及其它胃肿瘤手术治疗根治性手术：原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。淋巴结清扫范围：D0未完全清扫第一站淋巴结D1完全清扫第一站淋巴结用于早期胃癌。D2完全清扫第站二淋巴结常用术式D3完全清扫第三站淋巴结姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术第26章胃癌及其它胃肿瘤胃癌手术的根治程度A级：根治性手术D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润B级：根治性手术D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者第26章胃癌及其它胃肿瘤手术方式早期胃癌：D1切除内镜黏膜下剥离术（EMR）和内镜黏膜下层剥离术（ESD）ESD切除早期胃癌第26章胃癌及其它胃肿瘤进展期胃癌：标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术①远端胃大部切除术②近端胃大部切除术③全胃切除术扩大的胃癌根治术（联合脏器切除）根治性全胃切除术第26章胃癌及其它胃肿瘤胃癌的化疗辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。第26章胃癌及其它胃肿瘤给药方式：口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注单一用药替加氟（喃氟啶）100～150mg/m2，每日3次总量40g。优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次。氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d。联合用药FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）第26章胃癌及其它胃肿瘤新型化疗药物的临床使用紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）新一代口服5－FU类似物和前体物：S－1、卡倍他膑（希罗达）第26章胃癌及其它胃肿瘤胃癌的其它治疗放射治疗免疫治疗靶向治疗妥珠单抗（抗HER-2抗体）贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）西妥昔单抗（抗EGFR抗体）中医中药治疗第26章胃癌及其它胃肿瘤胃癌的预后与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关5年生存率Ⅰ期：82～95％Ⅱ期：55％Ⅲ期：15～30％Ⅳ期：2％第26章胃癌及其它胃肿瘤（二）胃淋巴瘤第26章胃癌及其它胃肿瘤胃淋巴瘤概述：占胃恶性肿瘤的３%～5%，45～60岁居多。病因：幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）相关。病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占绝大多数（95%），以B淋巴细胞为主。以淋巴转移为主。以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。第26章胃癌及其它胃肿瘤临床表现：无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。诊断：X线钡餐检查内镜检查：活检不易取到病变内镜超声扫描（EUS）：判断浸润深度CT扫描：有无胃外侵犯第26章胃癌及其它胃肿瘤治疗：抗幽门螺杆菌治疗治疗后约60～70%的患者瘤灶消退化学治疗CHOP方案放射治疗手术治疗①有助于准确判断临床病理分期②病变局限的早期患者可获根治机会③提高术后化疗疗效，④防止出血和穿孔等并发症第26章胃癌及其它胃肿瘤（三）胃肠道间质瘤GastrointestinalStromalTumors(GIST)第26章胃癌及其它胃肿瘤胃肠道间质瘤概述：在消化道各部位均有分布胃60%～70%小肠20%～30%结直肠10%胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜）＜5%病因：c-kit基因发生突变c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物。第26章胃癌及其它胃肿瘤症状：GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适50%～70%的患者腹部可触及包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的患者可出现胃肠道出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸第26章胃癌及其它胃肿瘤诊断：内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）胃镜下：息肉样隆起,顶部中央凹陷呈溃疡样EUS：位于肌层管壁局限性边界清楚的低回声第26章胃癌及其它胃肿瘤诊断：CT胃GIST第26章胃癌及其它胃肿瘤诊断标准：光学镜下的组织病理学特点：梭形细胞为主免疫组织化学染色的病理学标准：具有上述光镜下特点CD117染色阳性（CD117阴性者＜2%）60%～70%伴有CD34染色阳性第26章胃癌及其它胃肿瘤肿瘤的危险度：具有恶性潜能的肿瘤危险度主要与肿瘤部位、肿瘤大小、细胞有丝分裂指数有关肿瘤大小（cm)核分裂/50HPF原发肿瘤部位危险度分级2.0≤5任意极低6-10任意中2.1-5.0≤5任意低6-10胃中非胃高5.1-10.0≤5胃中非胃高6-10任意高1010任意高任意任意肿瘤破裂高胃肠道间质瘤危险度分级第26章胃癌及其它胃肿瘤治疗：首选手术治疗争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性。第26章胃癌及其它胃肿瘤（四）胃的良性肿瘤第26章胃癌及其它胃肿瘤分类：黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等特点：生长缓慢、症状轻治疗：手术切除或内镜下切除第26章胃癌及其它胃肿瘤