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外科学腹部损伤沈峰第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院AbdominalInjury第一节概论•发病率平时:0.4%-1.8%战时:～50%•死亡率:10%左右•主要原因多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤---大出血或严重的腹腔感染而导致死亡•降低腹部损伤死亡的关键:早期正确的诊断和及时合理的处理第24章腹部损伤腹部损伤的分类腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝→小肠→胃→结肠→大血管脾→肾→小肠→肝→肠系膜第24章腹部损伤受伤原因战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤医源性损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤第24章腹部损伤临床表现(1)轻重各异疼痛类型各异伴随症状各异腹壁损伤—局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛第24章腹部损伤临床表现(2)实质性脏器损伤——腹腔内出血为主面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳失血性休克（早期）腹痛与腹膜炎体征相对较轻第24章腹部损伤临床表现(3)腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主第24章腹部损伤诊断(1)同时进行询问病史体格检查必要的救治措施并注意：开放伤口和外露脏器的保护第24章腹部损伤诊断(2)•首先确定是否存在内脏损伤•是实质脏器还是空腔脏器损伤•是何脏器损伤（决定手术切口）•是否存在多发伤(联合伤、复合伤）•诊断遇有困难的处理全面而有序第24章腹部损伤诊断(3)•根据临床表现：病史、症状、体征•辅助检查结果——大多可以确定有无内脏伤？•早期症状不明显——漏诊•腹部以外脏器伤症状掩盖——漏诊必需注意第24章腹部损伤诊断(4)详细询问病史——受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊第24章腹部损伤诊断(5)•腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状•早期出血明显的失血性休克表现•明显的腹膜刺激征•气腹征(+)•腹胀、肠鸣音减弱、消失•腹水征（+）•便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器伤的确诊第24章腹部损伤诊断(6)受损脏器性质的鉴别实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规RBC、HbWBC腹穿不凝血消化液、脓液腹穿液检查RBC为主脓细胞为主第24章腹部损伤诊断(7)是何种脏器损伤•什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。•以下征象有助于判断：−恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤−排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤−膈面腹膜刺激表现：肝、脾−下位肋骨骨折：肝、脾−骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道第24章腹部损伤诊断(8)肝脾受伤部位右季肋左上腹疼痛部位右上腹→全腹左上腹→全腹腹壁挫伤部位右季肋左上腹压痛明显部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液是否有胆汁可阳性阴性呕血可有、混有胆汁一般无腹膜刺激征明显较轻是何种脏器损伤第24章腹部损伤诊断(9)多发伤、联合伤或复合伤？多发伤发生率可达50%，必须重视！•单个脏器是否有多处受损？•腹部是否有多个脏器同时受损？•有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤）•有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）第24章腹部损伤诊断(10)如为穿透伤、贯通伤，需要注意•伤口可能不在腹部•伤口大小与伤情严重程度不一定成正比•伤口与伤道不一定呈直线第24章腹部损伤诊断(11)诊断有困难——借助必要的辅助检查•不能为了明确诊断而不顾一切•不要随意搬动病人而加重病情•充分估计辅助检查本身所产生的可能后果第24章腹部损伤诊断(12)辅助检查•实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS）•B超：诊断率可达90%以上•可以发现1～2cm的血肿•发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂•发现腹腔内积液并可大致定量•发现气腹第24章腹部损伤诊断(13)辅助检查•X线检查：•气腹征：膈下新月形阴影•穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征•肋骨骨折、骨盆骨折•金属异物•CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高•MRCP:主要用于胆道损伤第24章腹部损伤诊断(14)辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：•阳性率可达90%•假阳性：凝固血—误入血管肠内容物—误入肠管•假阴性：技术原因—针管堵塞时间短，积液太少•金属异物第24章腹部损伤诊断性腹腔穿刺术的进针点：A、A’——经脐水平与腋前线的交点B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点第24章腹部损伤诊断(15)辅助检查腹腔灌洗术：−灌洗液500-1000ml−阳性结果：肉眼所见异常镜下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100苏氏单位涂片发现细菌第24章腹部损伤诊断性腹腔穿刺抽液的方法第24章腹部损伤诊断性腹腔冲洗术A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出第24章腹部损伤诊断(16)辅助检查腹腔镜检查，可同时治疗必须注意！−血液动力学稳定−能耐受全身麻醉及人工气腹−腹腔内无广泛粘连−腹腔内积血较多应及时开腹探查−空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能第24章腹部损伤诊断(17)对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时剖腹探查第24章腹部损伤诊断(小结)确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔性脏器伤是何种脏器伤（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理检查观察探查第24章腹部损伤治疗—非手术疗法•难以明确是否存在内脏损伤•诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等•生命体征变化—每30分钟一次•腹部体征变化—每30分钟检查一次•血常规变化—每30分钟一次•B超随访•腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察第24章腹部损伤治疗—非手术疗法•补液输血防治休克•广谱抗生素的应用•禁食、胃肠减压——•营养支持•随意搬动病人•止痛药物措施禁忌疑有空腔脏器破裂或腹胀明显时第24章腹部损伤治疗—手术疗法除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征•腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大•肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀•膈下出现游离气体•全身情况恶化•RBC、Hb进行性下降•血压不稳定甚至休克，休克不见好转•腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物）•消化道出血不易控制与腹部情况相对应第24章腹部损伤治疗—手术疗法•原则–穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术–如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤•麻醉：气管插管全身麻醉•切口–正中切口适用于大多数情况–腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔第24章腹部损伤手术治疗的原则•有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源•腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查•探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器→胃前壁、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→切开胃结肠显露网膜囊、胃后壁、胰腺→必要时切开后腹膜探查十二指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理•过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹住破口•先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤第24章腹部损伤手术治疗的原则•先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血•先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血•先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的•特别注意有无隐匿性损伤•彻底清除腹内残留的异物•大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流•切口污染重者、皮下放置引流•应修补腹壁缺损第24章腹部损伤剖腹探查手术的原则控制性损伤手术理念（DCS）严重创伤严重的酸血症低温凝血障碍高分解代谢以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。第24章腹部损伤剖腹探查手术的原则控制性损伤手术的三个阶段简捷复苏快速止血控制感染进行重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱实施确定性的手术第24章腹部损伤第二节常见内脏损伤的特征和处理第24章腹部损伤脾脏损伤(splenicinjury)•脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂•闭合性损伤时占发病率占25%•脾破裂分为三型中央型痊愈被膜下型延迟性脾破裂真性占85%•一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严格掌握指征）•延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一，保留脾脏第二第24章腹部损伤脾损伤Ⅳ级分级法•Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米•Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累•Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累•Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津）第24章腹部损伤非手术处理适应证•无休克或容易纠正的一过性休克•影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅•无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤(splenicinjury)第24章腹部损伤手术指征•观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）•合并有其它器官损伤手术方式•保脾手术•脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾•脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植第24章腹部损伤肝脏损伤(liverinjury)•右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20%•常合并胆道损伤与胆道出血•腹膜刺激征常较明显•肝外伤的分级•常需手术修补—正常肝的肝门阻断＜30分钟肝硬化的肝阻断＜15分钟•非手术疗法应慎用第24章腹部损伤肝外伤分级(吴孟超等)Ⅰ级：肝实质裂伤深＜1cm，范围小，含小的包膜下血肿Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤第24章腹部损伤手术治疗•基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流•处理原则：−肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗−刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案•手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝段切除、纱布填塞第24章腹部损伤胰腺损伤(pancreaticinjury)•发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右）•损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显•易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大）•易出现严重并发症•常规手术，但处理较难，难彻底解决问题第24章腹部损伤手术治疗•手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤•手术方法−被膜完整的胰腺损伤：局部引流−胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补−胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除−胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合第24章腹部损伤胃损伤(gastricinjury)•闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤•常合并肝、脾、胰损伤•闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征•常规手术治疗第24章腹部损伤临床特点•损伤未波及胃壁全层，可无明显症状•损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征•肝浊音界消失，膈下游离气体•胃管引流出血性物胃损伤(gastricinjury)第24章腹部损伤手术治疗–手术探查要彻底：应包括后壁的探查–边缘整齐的裂口：止血后直接缝合–边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合–广泛损伤者：胃部分切除胃损伤(gastricinjury)第24章腹部损伤十二指肠损伤(duodenalinjury)•损伤机会少，但一旦发生死亡率高•常合并胰、肝、大血管损伤•术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断•手术方式复杂，因人因伤而异•均需选用多种、充分、有效的引流第24章腹部损伤临床特点•损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征•损伤发生在腹膜后