社区高血压的规范化治疗与管理-Final(1)

社区高血压规范化治疗与管理内容•中国高血压的流行病学特点•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用•高血压社区规范化管理要点中国高血压流行病学变化趋势5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%0%5%10%15%20%19591980199120022010患病率(%)按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南26.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-2005知晓率治疗率控制率近20年我国高血压患者“三率”水平有所提高我国高血压控制率仍落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.60岁60-79岁80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%60岁60-79岁≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg中国门诊、住院高血压患者糖代谢异常的发生率高我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发生率更高1)JAMA.1991Jun26;265(24):3255-642)BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–2783)Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.4)JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.5)JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.6)HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）中国高血压人群的特点近50年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中内容•中国高血压的流行病学特点•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用•高血压社区规范化管理要点血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版(三次非同日血压≥140和/或90mmHg,)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压测量目前主要有三种方式2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压规范化血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性如何规范化测量血压•符合标准的血压计：（汞柱或电子血压计、上臂式、需认证)•合适的袖带•合适测压体位，测前休息、避免影响因素•选取正确的柯氏音（第V音）（但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）2010中国高血压防治指南•家庭自测血压：系诊所血压补充，可减少环境因素影响；•意义：是高血压诊断与治疗的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性；•患者及家属需接受培训•测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为决定治疗提供参考血压稳定达标者：每周固定一天自测血压，早上起床后1小时，服降压药前测血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率（一般早晨服药前，下午4时，晚睡前）•高血压诊断参考标准：≥135/85mmHg；家庭自测血压动态血压相关定义2010年指南诊断标准•24h130/80mmHg•D135/85mmHg•N120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%SBP与DBP不一致时，以SBP为准•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%晨峰血压•起床后2h内的SBP均值–夜间睡眠时的SBP最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案高血压患者的临床资料采集病史询问：•发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；•饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；•既往慢性疾病史•家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等•了解家庭、工作、心理状况等体格检查：•血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；•身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查基本要求常规要求•血钾•血常规•尿常规•心电图•血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸•血常规•尿常规•心电图•心动超声•眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南心血管预后的影响因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸10mol/L一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续）·LVH：EKG：S-L38mv或Cornell2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求心血管预后的影响因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L;F124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）HbA1c6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史病例1•女性，72岁•BP170/80mmHg•空腹血糖8.7mmol/L•尿蛋白(+)•高血压诊断？病例2•男性，45岁，有吸烟史•BP150/95mmHg•发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变•高血压诊断？内容•中国高血压的流行病学特点•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用•高血压社区规范化管理要点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念治疗目标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）2010中国高血压防治指南治疗目标血压值治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病高血压目标血压一般患者140/90合并慢性肾病、糖尿病、冠心病130/80合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP1502010中国高血压防治指南血压达标时间•原则：能耐受，尽早达标，长期达标•对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间1-3个月•对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长内容•中国高血压的流行病学特点•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用•高血压社区规范化管理要点•典型病例分析非药物疗法内容与目标内容目标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪；蔬菜水果每日1斤规律运动每周3~5次中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300