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房颤合并冠心病患者的抗凝选择目录•房颤与冠心病的关系•房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略•NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究•NOAC在冠脉领域的探索既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高1.StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.2.ZhangH.etal.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-82436463822301840344205101520253035404550CrijnsHJetal.1991KrahnADetal.1995LipGYHetal.1995AFFIRMetal.2002ChoiEKetal.2008Honloseretal.2009VanGelderetal.2010Watsonetal.2010Kralevetal.2010H.Zhangetal.2010冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率12中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率ShihuiFu,etal.AmJMed.ClinicalInterventionsinAging2014:9301–308中国老年冠心病患者并发房颤的比例79.120.9非房颤房颤N=831N=219阵发性房颤(12.2%，N=128)持续性房颤(4.2%，N=44)永久性房颤(4.5%，N=47)房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):1076–1084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.风险因素抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006Jun10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目录•房颤与冠心病的关系•房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略•NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究•NOAC在冠脉领域的探索2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.第一步：评估卒中风险第二步：评估出血风险第三步：评估临床情况4周6个月12个月第四步：抗栓治疗终生PCI/ACS后时间非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc≥2低中危(HAS-BLED0-2)低中危(HAS-BLED0-2)高危(HAS-BLED≥3)高危(HAS-BLED≥3)0稳定CADACS稳定CADACS稳定CADACS稳定CADACS如果行PCI如果行PCI如果行PCI如果行PCIOAC三联或双联治疗*AC或DAPTOA或C双联治疗**AC或DAPTOAC三联治疗OA或C双联治疗**OC双联治疗AC或DAPTOA或C双联治疗**OAC三联或双联治疗*OA或C双联治疗**OAC三联或双联治疗*OAC三联治疗OAC三联或双联治疗*OAC三联或双联治疗*OAC三联或双联治疗*OA或C双联治疗**OA或C双联治疗**O单药治疗***O单药治疗***OAC口服抗凝药物阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d2016ESC房颤指南推荐推荐类别等级稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaB植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间IIaB部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗IIbCAF并发ACS后需OAC的患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险ACS后的时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗ACS：急性冠脉综合征2016ESC房颤指南推荐择期支架PCI术后需OAC的AF患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险PCI术后时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗PCI：经皮冠状动脉介入治疗2016ESC房颤指南推荐2017ESC双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法EuropeanHeartJournal2017;0:1-48行PCI术患者具有口服抗凝药指征主要考虑血栓风险主要考虑出血风险三联治疗1个月证据级别IIaB三联治疗1个月证据级别IIaB双联治疗12个月证据级别IIaA三联治疗至6个月证据级别IIaB双联治疗至12个月证据级别IIaA双联治疗至12个月证据级别IIaA或单用口服抗凝药物证据级别IIaB1个月3个月6个月12个月“6+6”“1+11”“12”治疗起始时间口服抗凝药物阿司匹林氯吡格雷服用NOAC的AF患者择期PCI术ACS停用NOAC：介入前末次服用＞24h考虑替代方案：心脏搭桥手术(单纯球囊血管成形术)围手术期抗凝治疗：−UFH(每ACT/aPTT)−比伐卢定(优先)−避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制剂支架类型：优选新一代DES(避免使用BMS和第一代DES)入院：停用NOAC；负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂STEMINon-STEMIPCI（优先考虑）-桡动脉入路；-优选新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐卢定(不管末次NOAC)；-避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制剂(除非急救)-避免璜达肝素溶栓−只有当没有残留NOAC(基于末次服用和/或凝血试验)；−没有残留NOAC才能使用UFH或依诺肝素；非紧急−延迟PCI；−末次服用NOAC＞12h开始使用磺达肝素(优先)或LMWH；−避免比伐卢定、UFH或Ⅱb/Ⅲa抑制剂；紧急首选进行PCI停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。考虑使用质子泵抑制剂出院按预先设定方案2018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64•(无法纠正的)高出血风险•低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE≥140)A：阿司匹林75-100mg一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018Mar17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.择期PCI，使用新一代DESPCI/ACS三联疗法NOAC+A+CNOAC单一疗法NOAC单一疗法双联疗法NOAC+C/(A)三联疗法NOAC+A+C1-7天/出院1个月3个月6个月1年•第一代DES•高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险PCI双联疗法NOAC+/C/(Tica)/ANOAC单一疗法NOAC+A+Tica缩短联合疗法的因素延长联合疗法的因素替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险双联疗法NOAC+C/(A)目录•房颤与冠心病的关系•房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略•NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究•NOAC在冠脉领域的探索01020304050死亡MI卒中累积发生率（%）有效性终点安全性终点是否需要双联或三联治疗？WOEST试验01020304050任何出血TIMI大出血TIMI大出血+小出血累积发生率（%）***VKA+氯吡格雷（双联治疗）（n=279）VKA+氯吡格雷+ASA（三联治疗）（n=284）中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较在WOEST研究中，69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者23%CV死亡13.7%30.6%DewildeWJetal.Lancet2013；381：1107–1115双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似*p0.05**全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACsGibsonMC.Preventionofbleedingin…NEJM.2016;375(25):2423-24341.JanssenScientificAffairs,LLC.2016.[accessed10Oct2016];2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472–478e5;3.GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首个完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究利伐沙班15mgOD*#+一种抗血小板药物‡治疗结束(12个月)利伐沙班2.5mgBID#+DAPT§VKA(INR2.0–3.0)¶+DAPT§利伐沙班15mgOD*+低剂量ASAVKA+低剂量ASAN=2,1241:1:1入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：1,6或12个月DAPT时间(1或6个月)DAPT：双联抗血小板治疗ASA：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6或12个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组*CrCl30–49ml/min:10mgOD；#鞘管撤出72–96小时后首次服药；‡氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；§ASA(75–100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；¶鞘管撤出12-72小时后首次服药PIONEERAF-PCI主要和次要终点终点分析期分析设置主要安全性终点临床显著出血(大出血，小出血或需临床干预的出血*)治疗期间