房颤合并冠心病的抗栓治疗

房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案目录抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案利伐沙班在AF合并CAD中的临床应用国内外研究均显示：房颤患者合并冠心病比例高1.YangYM,etal.Angiology.2015;66(8):745-52.2.LipGY,etal.Europace.2014;16(3):308-19.3.HsuJC,etal.JAMACardiol.2016;1(1):55-62.0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%中国房颤注册研究(n=2016)欧洲房颤注册研究(n=3049)美国房颤注册研究(n=429417)合并冠心病比例（%）36.4%49.7%老年冠心病患者合并房颤比例高FuS,etal.ClinIntervAging.2014;9:301-8.房颤非房颤中国≥60岁的冠心病患者中合并房颤的比例为20.9%纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估中国老年冠心病患者中房颤、CKD与死亡率的相关性79.1%20.9%冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险RohlaM,etal.IntJCardiol.2015;184:108-14.单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患者，其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合并AF93例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响0.000.501.001.502.00无AF合并AF经校正的长期死亡HR#*P0.01#校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等1.0(参照)1.95*相对风险增加95%稳定性CAD合并AF显著增加死亡风险95%ACS合并AF显著增加死亡风险95%0.000.501.001.502.00无AF合并AF经校正的长期死亡HR#1.0(参照)1.95*相对风险增加95%对于房颤合并CAD患者，抗凝治疗与抗血小板治疗应双管齐下1.ACTIVEInvestigators.Lancet.2006;367(9526):1903-12.2.BertrandME,etal.Circulation.2000;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？国内外指南一致推荐：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终房颤+稳定性CAD房颤+择期PCI双联抗板1种抗血小板药物*房颤+急诊PCI双联抗板#1种抗血小板药物&终身抗凝1.张澍,等.中华心律失常学杂志.2015;19(13):162-173.2.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016;37(38):2893-2962.3.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014;64(21):e1-76.抗凝抗凝*高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间#高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间&高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间房颤+ACS(无PCI)单一抗板（氯吡咯雷）抗凝月0123612*1、2014-ESC/EHRA–房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗专家共识2、2015-EHRA-NOAC在房颤患者中的临床应用指南3、2016-ESC-房颤管理指南5、2015-中国房颤治疗建议小结国内外研究均显示，房颤患者合并冠心病比例高达40%左右，而老年冠心病患者合并房颤比例高达20%左右；房颤合并冠心病死亡和卒中风险翻倍；国内外指南一致推荐：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终。目录抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用NOAC的临床选择建议房颤患者特征PatientpreferencefordosingConsideroncedailyformulationforadherenceRivaroxabanEdoxabanHighriskofbleeding,e.g.HAS-BLED3Consideragent/dosewiththelowestincidenceofbleedingApixabanDabigatran110EdoxabanCAD,previousMIorhigh-riskforACS/MIConsideragentwithapositiveeffectinACSRivaroxabanGIupset/disorders/dyspepsiaConsideragent/dosewithfewreportedGIeffectsRivaroxabanApixabanEdoxabanPreviousstroke(secondaryprevention)Considerbestinvestigatedagentorgreatestreductionof20strokeRivaroxabanApixabanEdoxabanPreviousGIbleedingorhigh-riskConsideragentwiththelowestreportedincidenceofGIbleedApixabanChronickidneydiseaseRenalimpairmentConsideragentleastdependentonrenalfunctionApixaban2.5Rivaroxaban15Edoxaban30Highriskofischemicstroke,lowbleedingriskConsideragent/dosewiththebestreductionofischemicstrokeDabigatran150SavelievaIandCammAJ.ClinCardiol.2014Jan;37(1):32-47*Allofthese“pointers”aredebatableConcomitantCYPinhibition.Consideragentswithno/littlemetabolismviaCYPsystemDabigatranEdoxabanLANCET专家建议：对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班NOAC：新型口服抗凝药物患者特性药物注意事项≥80岁达比加群110mg达比加群150mg与患者出血相关阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班无安全性问题卒中史阿哌沙班，利伐沙班利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但其纳入既往卒中患者人数也最多既往消化道出血阿哌沙班与华法林相比，唯一可减少消化道出血的NOAC高卒中风险，低出血率达比加群150mg达比加群150m可最大量降低缺血性卒中高卒中风险，高出血率达比加群110mg，阿哌沙班，依度沙班安全性显著优于华法林伴冠状动脉疾病利伐沙班唯一可降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC伴肾病阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班肾清除率分别是25%，35%，50%择期心脏电复律利伐沙班唯一在前瞻性试验中与华法林做过比较的NOAC表.房颤不同临床情况下使用NOACs的推荐VerheugtFW,etal.Lancet.2015;386(9990):303-10.ACCP10指南：达比加群较VKA增加冠脉事件，伴有冠心病患者应优选Xa因子抑制剂KearonC,etal.Chest.2016;149(2):315-52.CoronaryarteryeventsappeartooccurmoreoftenwithdabigatranthanwithVKA.ThishasnotbeenseenwiththeotherNOACs,andtheyhavedemonstratedefficacyforcoronaryarterydisease……与VKA相比，达比加群冠脉事件发生较多。而其他NOACs则不同，对于冠状动脉疾病具有确证的疗效……对于合并冠心病的VTE患者，唯独IIa因子没有得到推荐Xa因子抑制剂vsVKA？为什么指南/专家建议推荐优选利伐沙班？Ⅱa因子抑制剂vsVKA？Xa因子抑制剂vsⅡa因子抑制剂？荟萃分析：VKA显著降低冠心病患者心血管事件风险AnandSS,etal.JAmCollCardiol.2003;41(4SupplS):62S-69S.0.010.020.030.040.0阿司匹林VKA+阿司匹林心血管死亡+心梗+卒中发生率（%）OR=0.58(95%CI0.52-0.64)荟萃分析：纳入13项研究、共包括8140例患者，所有研究至少治疗3个月，评估高强度(INR2.8)VKA联合阿司匹林与单纯阿司匹林(对照组)对主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影响相对风险降低42%30.320.3P0.00001Ⅱa因子抑制剂vsVKA：显著增加冠脉事件风险0.000.200.400.600.801.00达比加群150mg华法林心梗发生率（%）P=0.048RE-LY研究：达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险38%RE-LY研究是一项随机对照、非劣效性研究，纳入18113例房颤患者，随机分为达比加群110mgbid、150mgbid及华法林组，中位随访2年，主要终点为卒中或系统性栓塞1.IntegratedExecutiveSummaryofFDAReviewforNDA21-686Exanta(Ximelagatran).Availableat:(12):1139-51.0.000.200.400.600.801.00希美加群华法林冠脉不良事件发生率（%）P=0.01183VTE-P/VTE-T汇总：希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希美加群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例患者，评估两组对心脏不良事件的影响0.700.160.740.53RR=1.38，95%CI（1-1.91）荟萃分析：达比加群组较对照组显著增加冠脉事件风险UchinoK,etal.ArchInternMed.2012;172(5):397-402.0.000.300.600.901.201.50达比加群对照心梗/ACS发生率（%）OR=1.33(95%CI1.03-1.71)纳入达比加群的7项非劣效随机对照研究(RE-NOVATE、RE-MODEL、PETRO、RE-LY、RE-COVER、RE-DEEM及RE-NOVATEⅡ)，共包括30514例患者(达比加群组n=20000，对照组n=10514)，系统性评价达比加群对心梗或急性冠脉综合征(ACS)风险的影响相对风险增加33%1.190.79P=0.03一项共纳入11项直接凝血酶抑制剂vs华法林研究的荟萃分析，达比加群研究包括RE-LY、RE-COVER、REMEDY和RE-ALIGEN；西美加群研究包括SPORTIFIII、SPORTIFV、THRIVE及EXULTA和B；AZD0837研究包括Lip等人及Olsson等人的研究RaminArtang.etal.AmJCardiol2013.荟萃分析：IIa抑制剂较对照组显著增加冠脉事件风险荟萃分析：与对照组相比，NOACs中仅利伐沙班显著降低冠脉事件风险LokeYK,etal.BrJClinPharmacol.2014;78(4):707-17.荟萃分析：在MEDLINE和EMBASE数据库中