房颤患者的护理

房颤患者的护理心内科何凯莹房颤患者的护理•一.房颤•二.房颤的相关治疗•三.房颤的护理一.房颤什么是房颤？房颤是一种仅次于早搏的最常见的心律失常。特点是心脏丧失了规律的电活动，代之以规律无序的颤动波。心房因失去有效的规律与舒张，泵血功能恶化或消失，并导致心室极不规律的反应。一.房颤房颤的病因1.心血管系统病变（风湿性）心瓣膜疾病缺血性心脏病（心绞痛、三尖瓣返流）窦房结疾病2.非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡3“孤立性”房颤青年患者30%一.房颤病因绝大多数房颤病人有器质性心脏病1.风心病：青年人和中年人群中最常见的病因2.冠心病：在中老年人群中最常见3.高血压性心脏病4.心肌病5.肺心病6.先心病：多见于房间隔缺损，年龄越大发病率越高7.病态窦房结综合征8.预激综合征9.甲状腺机能亢进10局部极全身感染11.心脏手术后或心导管检查过程中12忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒*另外有5~10%的房产病人在临床上检查不到病因，称之为特发性房颤一.房颤•房颤的危害丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15-45%)。房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性。栓塞：心内膜损伤、血流缓慢、高凝状态一.房颤•房颤的危害1.对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病2.影响窦房结和房室结功能房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%AVN功能也明显受累，房颤初发时。室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降一.房颤房颤的危害3.增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发4.死亡率增加5.沉重的医疗负担6.影响生活质量体力活力一般情况精神情绪社会工作对照房颤心衰心梗SF-36记分一.房颤临床症状很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风健康心脏房颤一.房颤临床症状房颤心室率＜150次/分：病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促、心前区不适等症状心室率极快＞150次/分：可因心排血量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克（尤其是风二尖瓣狭窄患者，还易形成房内血栓，并发脑栓塞，常致死亡或病残).体征房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，120~180次/min，当心室率低于90次/min或高于150次/min时，节律不规则可不明显，排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉率少于心率），心率越快则脉搏短绌越明显。一.房颤•心电图表现QRS波群前P波消失出现形状大小各异的震颤波（f波）RR间期不规则QRS波形态各异一.房颤房颤的分类按持续时间：首发房颤：首次发现房颤阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止持续性房颤：持续时间＞7d持久性房颤：持续时间＞1年慢性房颤：患者已处于适应状态沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤按f振幅：粗颤：f波振幅0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心病、甲亢者细颤：f波振幅0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者按心室率：缓慢型：HR＜50次/分一般型：HR50-100次/分快速型：HR≥100次/分较快型：HR≥130次/分极快型：HR≥180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险)二.房颤的治疗1.尽早的房颤治疗有着重要的临床意义：预防心室的电重构；预心房纤颤治疗防心动过速性心肌病；减少房颤和房颤复律后导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生2.治疗房颤的目的将房颤转为窦性心律预防房颤复发控制心室率预防血栓栓塞减少病残律，提高生活质量二.房颤的治疗3.常用转复急性房颤的药物及剂量药物初始剂量维持剂量风险胺碘酮5mg/kg静脉推注＞1小时50mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟氟卡尼2mg/kg静脉推注＞10min或200～300mg口服无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1房室传导增加室率.伊布利特1mg静脉推注，＞10min1mg静脉推注﹥10min，间隔10min延长QT间期和尖端扭转性室（TdP），监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢心室率普罗帕酮2mg/kg静脉推注＞10min，或450～600mg口服.不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率决奈达龙3mg/kg静脉推注＞10min第二次2mg/kg静脉推注＞10min，间隔15min后目前只在临床试验中评价二.房颤的治疗急性房颤（＜48小时）↓是←血流动力学不稳定→否↓↓电复律是←器质性心脏病↓↓静注胺碘酮否↓静注氟卡尼静注普罗帕酮静注依布利特二.房颤的治疗抗凝药使用的注意事项抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，特别是用药初期，及过程中需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作业很容易受到其它药物或饮食的影响，使用的剂量调整不好掌握。对于一些本能耐受华法林的病人可以用阿司匹林，低分子肝素等。保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。二.房颤的治疗在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。三.房颤患者的护理1.房颤最主要的并发症：血栓和中风，房颤是易形成左心房血栓，脱落是常引起动脉栓塞，尤其以脑栓塞的发生率，致死率和残疾率最高。在日常护理过程中不宜对患者进行拍背、扣肺，防止栓子脱落。2.病人入院后应仔细询问病史，尽早发现，一旦确诊应予心电监护，严重的患者给予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，嘱患者要注意休息，以减少心肌耗氧量。3.重症患者做好相求准备：建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及抢救药品，除颤仪等。4.观察血压变化，并注意观察患者的自觉症状，如头晕、胸痛、呼吸困难等，及时报告医生。5.注意电解质变化，尤其有没低钾低镁血症（屋里、烦躁、意识不清、恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失等）三.房颤患者的护理6.使用抗凝药物时，早期如出现皮肤出血点要及时报告医生停用药物或减量，图出现牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现、颅内出血表现等出血症状，马上抢救。必要时可注射维生素K对抗，或输血、血浆、血小板等。7.饮食指导：暴饮或饮用刺激性饮料（如浓茶、咖啡等）、吸氧、许久等可诱发心律失常，应予以避免。8.服用排钾利尿药物者，鼓励多进食富含钾盐的食物，如橘子、香蕉，防止出现低钾血症，诱发心律失常。9.长期卧床患者应多食用纤维丰富的食物，保持大便通畅。10、取半卧位，避免左侧卧位，左侧卧位可使患者感觉到心脏搏动感而感到不适。三.房颤患者的护理出院指导：1.指导患者及家属了解房颤的诱因，病因及预防措施，避免诱发因素。2.少食多餐，清淡，易消化，低脂肪及富含维生素的食物。3.劳逸结合，规律生活，保持乐观。稳定情绪，维持正常的生活和工作。4.有晕厥史的病人应避免从事驾驶、高空作业等危险工作5.告知继续服药的重要性，不可擅自减药，告知用药不良反应，及副作用。6.教会病人及家属自测脉搏，出现脉搏明显变化，有头晕、乏力、晕厥不适，即时就医。