房颤治疗策略

房颤治疗策略房颤的定义心房颤动（atrialfibrillation.AF）简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。房颤的病因1、心脏及传导系统退行性病变2、肺源性心脏病3、高血压心脏病4、冠心病、甲状腺功能亢进、预激综合症5、风湿性心脏病6、特发性心房颤动：情绪激动、手术、中毒等。房颤的发病机制房颤分型及定义初发AF：初次诊断阵发性AF：持续时间小于7天持续性AF：持续时间大于7天长程持续性AF：持续超过一年患者有转复愿望。永久性AF：患者及医生接受长期AF的事实，放弃节律控制。然而，患者如果改变想法想尝试复律，应该重新归为持续性AF。非瓣膜性AF:指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤1、房颤症状与心室率快慢相关，心率超过150次/分,可发生心绞痛与心力衰竭，心率不快时，可无症状。2、听诊：心音强弱不等，心律快慢不一，脉搏短绌。3、并发脑梗塞可能性大。4、心排血量减少25%以上。房颤的临床特征P波消失，代之以大小不等f波；R-R间期绝对不规则；QRS波群正常。心电图特征心脏彩超瓣膜左右心房大小左室大小和功能右室峰压左室肥厚左房血栓心包疾病右房内径31-41mm右室内径7-23mm左房内径30mm左室内径45-50mm评价AF的症状严重性改良的EHRA评分症状描述1无无任何症状，2a轻日常生活不受影响2b中常生活虽不受限，但受AF症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状而终止。指南推荐：在临床实践中的应用改良的EHRA评分，用以量化AF相关症状(1，C)房颤的治疗1抗凝治疗：升为第一位2率律治疗：控制心室率、复律并维持窦律3上游治疗：纠正病因和诱因治疗方法1、药物治疗：仍是目前最常用的治疗方法2、非药物治疗：外科手术：如迷宫手术介入手术：导管射频手术起搏治疗：心房除颤（IAD）、双心房同步起搏等经皮左心耳封堵术：预防栓塞抗凝治疗1、房颤所致的脑卒中占所有卒中的20%；2、非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会是无房颤者的5-7倍；3、瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会是无房颤者的17倍。CHA2DS2–VASc评分≥2的华法令治疗1、欧洲使用率55%，中国20%；2、华法令INR达标率（2.5-3.0），平均为50.3%，中国和印度为36%；3、中国50%患者用阿斯匹林抗凝；4、中国未用华法令原因主要源于医生经验不足，二是患者原因。CHA2DS2–VASc评分–非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄64-74岁1性别（女性）1危险因素评分房颤患者预防血栓的药物选择危险因素CHA2DS2–VASc推荐药物1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥2分口服抗凝药物，如华法林1个临床相关的非主要危险因素1华法林或阿司匹林75-325mg/d，优先考虑华法林无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不处理，优先考虑不处理2016欧洲房颤管理指南建议：CHA2DS2–VASc评分≥2的男性患者均建议使用口服抗凝药物;CHA2DS2–VASc评分≥3的女性患者均建议使用口服抗凝药物;CHA2DS2–VASc评分≥1的男性患者根据患者的个体化因素和个人意愿，可以给予口服抗凝药物;CHA2DS2–VASc评分≥2的女性患者根据患者的个体化因素和个人意愿，可以给予口服抗凝药物。HAS‐BLED评分–非瓣膜性房颤患者出血风险预测评分危险因素评分高血压（H）1异常的肝肾功能各记1分（A）1或2卒中（S）1出血（B）1INR值不稳定（L）1老年大于65岁（E）1药物、饮酒各记一分（D）1或2注释：1、HAS－BLED评分≤2分患者出血风险较低，评分≥3分提示出血风险增高，其出血风险是0分患者的8.56倍;2、高血压指收缩压＞１６０mmHg；3、异常的肝功能指慢性肝病（如肝硬化）或显著的生化指标紊乱（如胆红素＞正常值上限的２倍，并且谷丙转氨酶／谷草转氨酶／碱性磷酸酶＞正常值上限的３倍等）；4、肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥２００μmmol／L；5、出血指既往有出血病史和／或出血的诱因如出血体质、贫血等；6、INR值不稳定指INR值易变／偏高或达不到治疗范围（如＜６０％）；7、药物／饮酒指合并用药，如抗血小板药、非甾体类抗炎药，嗜酒等。抗凝药物种类凝血酶间接抑制剂：肝素低分子肝素凝血酶间接抑制剂：达比加群酯比伐卢定VitK拮抗剂：华法令X因子抑制剂：利伐沙班阿哌沙斑华法令治疗剂量每天1.5-3mg,最大疗效4-5天后达到，停药5-7天作用消失，INR值保持在2-3，每周测一次，INR值稳定后每月测一次。（年令75岁INR保持在1.5-2.5）华法令治疗华法令治疗INR3.05.0无出血并发症，减量或停服华法令一次；INR5.09.0无出血并发症，停华法令；肌注VitK1(1-2.5mg),6-12h复查INR,INR3重新开始；INR9.0无出血并发症，停华法令；肌注VitK15mg,6-12h复查INR,INR3重新开始；严重出血，无论INR水平如何，停华法令；肌注VitK15mg,输凝血因子，监测INR.服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用。应避免饮酒，饮酒可增加出血的风险，履行告知。总结：1、提高医生和患者的抗凝意识；2、普及INR监测应用POCT（point-of-care-test，现场即时监测）监测只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。所以，普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施3、使用NOACs替代华法林房颤的率律治疗控制心室率：症状性房颤控制心室率80bpm无症状性房颤控制心室率110bpm控制心室率药物：1、B受体阻滞剂2、非二氢吡啶钙拮抗剂（异搏定、地尔硫唑）3、洋地黄4、胺碘酮（无效时用）5、决奈达隆房颤室率控制的建议推荐推荐等级证据水平推荐对于EF40%的AF患者，心率控制推荐使用B受体阻滞剂、地高辛，地尔硫卓或者维拉帕米。IB对于EF40%的的AF患者，心率控制推荐使用B受体阻滞剂和/或地高辛。IB如果单药治疗不能达到心率控制目标，可考虑联合用药。IIaC房颤室率控制的建议推荐推荐等级证据水平在血流动力学不稳定或者严重LVEF降低的患者，胺碘酮用于急性心率控制可能是合理的。IIbB对于永久性AF的患者(无复律的计划)，不应常规使用抗心律失常药物用于心率控制。IIIA房颤室率控制的建议推荐推荐等级证据水平在合并预激和妊娠的患者，节律控制优于心率控制IIaC如果患者对心率或节律控制药物无效或者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起博器。。IIaB静息状态下心率小于110bpm可以作为心率控制的起始靶目标。IIaB在血流动力学不稳定或者严重LVEF降低的患者，胺碘酮用于急性心率控制。房颤节律控制的建议推荐推荐等级证据水平选择抗心律失常药物必须非常谨慎，需要综合考虑患者合并症、心血管风险、潜在严重的致心律失常作用、心脏外的毒性作用、患者的选择倾向和症状的负荷。IA决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔被推荐用于左室功能正常、无病理性左心室肥厚的症状性房颤患者IA决奈达隆被建议用于稳定的冠心病及无心力衰竭的症状性房颤患者IA房颤节律控制的建议推荐推荐等级证据水平有心衰患者，建议选用胺碘酮IB胺碘酮作用优于其它抗心律失常药物，但其心脏外毒性作用，不推荐首选IIaC抗心律失常药物在以下情况不推荐使用：QT间期延长（大于0.5秒），或者严重的窦房结、房室结疾病而未安装起博器保护IIIC房颤复律推荐推荐等级证据水平血液动力学不稳定的房颤建议电复律IB房颤复律（无论是电复律还是药物复律），在有症状的持续性或长程持续性的房颤患者中被推荐的，并作为节律治疗控制的一部分。IB使用胺碘酮或普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防房颤复发IIaB房颤复律推荐推荐等级证据水平在无缺血性或结构性心脏病患者，普罗帕酮、氟卡胺、维那卡兰被推荐用于新发的房颤药物复律IA在无缺血性或结构性心脏病史的患者，伊布利特应考虑用于房颤药物复律IIaB在新发房颤和在无缺血性或结构性心脏病患者,单剂量口服普罗帕酮或氟卡胺可作为患者的自主复选择，随后进行安全性评价。IIaB房颤复律推荐推荐等级证据水平在缺血性和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮药物复律IA无低血压、无严重的心衰和无严重的结构性心脏病的患者，维那卡兰可作为替代胺碘酮的药物IIbB心房颤动复律的抗凝策略房颤复律后72小时内血栓栓塞风险最大，且栓塞事件主要发生在复律后10天内1、目前公认为48小时作为界线，各指南均强调对于持续时间超过48小时的房颤，复律后应进行至少4周抗凝治疗。2、故对于卒中高危患者，复律后仍需长期抗凝治疗。3、血流动力学不稳定的房颤(心绞痛，心肌梗死，休克肺水肿）应考虑即刻复律，且复律前应给予肝素或低分子量肝素。4、经食道超声心动图检查(TOE）可以准确发现下列可以预测房颤患者发生卒中的独立危险因素。5、若TOE未检出左房血栓，肝素或低分子量肝素应在复律应用并持续至OAC达到目标INR。6、若TOE检出左房或左心耳血栓，VKA治疗INR2.0~3.0）至少应持续3周，并再次TOE检查。若确认血栓溶解，可以实施复律，并在复律后给予终身OAC治疗。房颤的导管消融有症状的阵发性房颤导管消融治疗推荐以下人群：抗心律失常（胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼、决奈达隆和索他洛尔）药物治疗后有房颤复发并有症状的患者，患者愿意接受房颤消融的节律控制，并在有经验的中心进行手术。推荐等级I证据水平A上游治疗1、定义通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”，目标是减轻症状，预防严重并发症。2、药物ACEIARB他汀类降脂药Ὠ3多不饱合脂肪酸醛固酮受体拮抗剂房颤患者的健康教育（1）心房颤动的心理干预（2）心房颤动的自我管理（3）心房颤动的运动处方（4）心房颤动的营养处方和睡眠管理心房颤动不属于恶性心律失常范畴;心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，并且和卒中存在明确的临床相关性;抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略;帮助心房颤动患者学会自我管理心率和心律，自我管理抗凝药的应用。谢谢