重症哮喘

重症支气管哮喘急性发作郭明宇支气管哮喘概念•由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。•气道高反应性，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧•特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑哮喘的诊断•1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关•2.发作双肺可闻哮鸣音，呼气相为主，呼气相延长•3.上述症状可经治疗或自行缓解；•4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽•5.不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％•符合1～4条或4、5条者，可诊断呼吸困难——黄子通、于学忠表表33哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次／次／minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次／次／minmin常有，常有，6060％或％或100100％％60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg≤≤9090％％稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100～～120120次次可有可有6060％～％～8080％％≥≥60mmHg60mmHg≤≤45mmHg45mmHg9191％～％～9595％％步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次／次／minmin无，无，10mmHg10mmHg8080％％正常正常45mmHg45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用ββ22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点重症哮喘临床表现•症状:不能平卧，讲话不连贯，烦躁不安；•体征：呼吸频率＞30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，心率大于120次/分，呼气峰流速（PEF）＜100L/分；•病情更危重出现嗜睡、意识模糊、胸腹矛盾运动（膈肌疲劳），哮鸣音从明显变为消失血气分析胸片心电图辅助检查•心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速•胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿血气分析:PaO2＜60mmhg；PaCO2≥45mmhg；PH值下降哮喘发生呼吸衰竭的方式急性严重哮喘急性窒息性哮喘性别女男男女基础情况中到重度气流阻塞正常或轻度下降的肺功能发作几天到数周几分钟到数小时病理1.气道壁水肿2.粘液腺增生3.痰栓形成1.急性支气管痉挛2.中性白细胞性、非嗜酸性支气管炎对治疗的反应慢快6.氦氧混合气4.茶碱类药物治疗1.糖皮质激素2.短效β2受体激动剂3.M胆碱受体阻滞剂5.硫酸镁7.白三烯拮抗剂哮喘急性发作药物治疗•1.糖皮质激素：•全身应用：氢化可的松300至400mg/天，成人10至14天；儿童3至5天；•吸入激素：定量雾化吸入装置（MDI）雾化吸入•2.短效β2受体激动剂：推荐使用MDI和储物罐吸入短效β2受体激动剂，沙丁胺醇、特布他林。•3.M胆碱受体阻滞剂：推荐联用M胆碱受体阻滞剂和β2受体激动动剂雾化吸入，有效扩张气道，改善第一秒呼气容积和呼吸峰流速；•4.茶碱类：轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌，此外还具有抗炎、免疫调节、拮抗腺苷受体、增加膈肌张力、减轻膈肌疲劳作用。•5.硫酸镁：舒张支气管，不常规使用1）FEV1预计25至30%；•2）初始治疗无效的成人、儿童；•3）初始治疗1小时后，FEV1未超过预计值60%；•20分钟内静脉推注2g硫酸镁•6.氦氧混合气:减少呼吸道湍流、减少气道阻力，降低呼吸功氧耗，促进CO2排出，重症哮喘可试；•7.白三烯拮抗剂：哮喘发作炎症介质•扎鲁司特20mgpobid、孟鲁司特•8.一般不常规应用抗生素、出现发热、浓痰细菌感染考虑使用。变应原或致喘因素持续存在1β受体激动剂应用不当和（或）抗炎治疗不充分2脱水、电解质紊乱和酸中毒3突然停用激素，引起“反跳现象4重症哮喘常见原因有严重并发症或伴发症，气胸、纵膈气肿、肾功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重5重症哮喘治疗原则重症哮喘处理原则1氧疗2解除支气管痉挛4纠正脱水3激素应用6处理并发症及伴发症5纠正酸碱失衡和电解质紊乱7机械通气重症哮喘治疗原则•1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度＜40%，SpO2＞90%；•2.解除支气管痉挛：雾化吸入或（和)抗胆碱能药物，成人雾化吸入喘乐宁1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天；•氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟•氨茶碱0.5+GS持续静点，总量1至1.5g/天•3.糖皮质激素：•氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天；•4.纠正脱水：补液有助于纠正脱水，稀释痰液，3000至4000ml/天；•5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH＜7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。•6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟•7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境，合理应用抗生素；机械通气在重症哮喘中的应用•治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg；•无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。无创通气有创正压通气有创正压通气过度•对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV，试用1至2小时•绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷•考虑有创通气：1.曾因哮喘发作呼吸停止、曾气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发PCO2进行性升高，伴酸中毒PCO2＞45mmhg有创机械通气参数设置•模式选择:早期控制通气，自主呼吸恢复辅助通气模式；•参数设置：潮气量5至7ml/kg，呼吸频率12至20次/分，呼气末正压＜5cmH2O，吸呼比＜1:2，平台压小于30至35cmH2O,气道峰压＜40cmH2O。镇静剂及肌松剂应用•镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。•常用药物：•咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟；•异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持•肌松剂：•优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗；•副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。•减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用•难治患者处理•经处理后气道痉挛肺过度通气难以纠正，此时需寻找原因并处理。•常见原因：•1.大量痰栓形成；•2.感染未控制（合并严重肺部真菌感染）；•3.合并肺栓塞剂其他器官功能不全