重症康复研究进展

浙江明州康复医院林建强主任医师我国康复医学发展30年热点：1980~，三瘫一截运动康复2010~，外科快速康复，重症康复2000~，老年康复，心肺康复重症医学与康复医学1.世界上康复医学的起步早于重症医学。2.国内重症医学与康复医学同时起步于1980年代，但重症医学的发展明显快于康复医学。3.两者的共同点：都需要现代电子及机械设备的支持。4.重症医学的发展，迫使康复医学必须同步跟上：死亡率残疾率提要1.危重病常见的后遗症2.ICU的早期康复治疗现状3.ICU康复的临床获益4.ICU康复的方法危重病常见的后遗症一、ICU获得性肌无力（intensivecareunit-acquiredweakness,ICU-AW）1.是指ICU重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力。2.其主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。StevensRD,MarshallSA,CornblathDR,etal.Aframeworkfordiagnosingandclassifyingintensivecareunit-acquiredweakness[J].CritCareMed,2009,37(10Suppl)：S299—308.3.ICU-AW可致重症患者住院时间延长与病死率增加，而存活的患者中大多数不能完全恢复肌力，遗留不同程度的功能障碍，降低患者的生存质量。4.对ICU-AW目前无特效治疗方法，除针对原发疾病和支持治疗外。开始于ICU的早期康复被认为是防治ICU-AW的重要策略。LipshutzAK,GropperMA.Acquiredneuromuscularweaknessandearlymobilizationintheintensivecareunit[J].Anesthesiology,2013,118(1)：202—215.2.谵妄1.增加重症患者病死率，延长ICU停留时间和住院时间，并可引起患者认知障碍等。2.早期物理治疗（physicaltherapy,PT）可减少谵妄的发生率和缩短谵妄的持续时间。SchweickertWD,PohlmanMC,PohlmanAS,etal.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients：arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,373(9678)：1874—18823.认知障碍在危重病期间及以后的很长一段时间内也很常见。持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量（health-relatedqualityoflife,HRQOL）。4.焦虑、抑郁及创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder,PTSD）ICU的早期康复治疗现状目前，国内大多数ICU内的康复也仅限于翻身和主动或被动的ROM训练，尤其是当患者机械通气时。虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害，但也很少在危重病的早期为患者提供康复服务。截至2009年，在美国，仅有10%的医院制定了ICU开始PT的规范。HodginKE,Nordon-CraftA,McFannKK,etal.Physicaltherapyutilizationinintensivecareunits：resultsfromanationalsurvey[J].CritCareMed,2009,37(2)：561—568.ICU康复的临床获益1.ICU康复治疗的安全性Bailey等，进行的一项前瞻性队列研究中，共纳入103例因呼吸衰竭收住呼吸重症监护病房（respiratoryintensivecareunit,RICU）而行机械通气至少4d的患者，每天对患者进行生理病理状态评估，共进行了1449次活动（包括坐在床边，从床上转移到椅子上，以及行走等），发生不良事件（包括跪下、短暂的血压升高或下降以及血氧饱和度下降等）的次数低于1%，无气管内导管拔出。BaileyP,ThomsenGE,SpuhlerVJ,etal.Earlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J].CritCareMed,2007,35(1)：139—145ICU康复的临床获益2.ICU康复的可行性Pohlman等对ICU患者在机械通气期间进行了康复治疗，在90%的天数里成功实施了物理治疗/作业疗法（occupationaltherapy,OT）。PohlmanMC,SchweickertWD,PohlmanAS,etal.Feasibilityofphysicalandoccupationaltherapybeginningfrominitiationofmechanicalventilation[J].CritCareMed,2010,38(11)：2089—2094.ICU康复的临床获益3.ICU康复的有效性Morris等的一项研究中，330例因急性呼吸衰竭收住内科ICU的患者分为对照组和治疗组。治疗组根据患者情况接受四个不同层次的活动训练，而对照组有特殊需要时方进行PT。与对照组相比，治疗组患者下床活动更早（5dvs11d，P＜0.001），ICU停留时间更短（5.5dvs6.9d，P=0.025），住院时间更短（11.2dvs14.5d，P=0.006），同时并没有增加住院总费用。MorrisPE,GoadA,ThompsonC,etal.Earlyintensivecareunitmobilitytherapyinthetreatmentofacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,2008,36(8)：2238—2243.ICU康复的临床获益3.ICU康复的有效性SchweickertWD等评估了需要镇静的机械通气患者72h内开始每日进行PT/OT的有效性。与对照组相比，治疗组在出院时恢复到独立的功能状态的比率更高（59%vs35%，P=0.02），未使用呼吸机的天数更（23.5dvs21.1d，P=0.05），发生谵妄的天数更短（2dvs4d，P=0.02）。SchweickertWD,PohlmanMC,PohlmanAS,etal.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients：arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,373(9678)：1874—1882ICU康复的方法一、体位训练1.体位排痰训练：胸部叩拍和震动排痰振动设备。2.特殊体位训练：良肢位摆放、反射性抑制模式（RIP）、本体感觉促进技术（PNF）。ICU康复的方法二、呼吸运动与有效咳嗽的练习早在1970年代便被认可：离床活动则是呼吸运动的最大效果体现。宾夕法尼亚州Geisinger医学中心也提供了类似的证据：离床步行在临床上是有效的，且可以更有效促使患者早日脱机。周士枋，范振华，主编.实用康复医学（修订版）[M].南京:东南大学出版社,1998.272-273.ICU康复的方法三、ROM训练在ICU中ROM训练主要目的是预防长期卧床患者产生肌肉废用性萎缩、肌腱挛缩、关节僵硬等，关节活动度训练方法有被动训练和主动训练。主要的ROM训练部位除了上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髋、膝、踝外，对于颈部和躯干的关节活动度训练也需要引起重视，可以采用手法治疗的方式进行小关节的松动治疗，防止关节囊的挛缩。ICU康复的方法四、肌肉功能训练即便有健康、丰富的个体营养补给，但卧床一周便会丢失4-5%的肌力。常用的肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等。运动训练的强度应根据病情的发展和变化进行及时的调整。ICU康复的方法五、深静脉血栓（DVT）预防及治疗1.体位性预防：直立体位是最常用和最有效的措施，也可采取摇高床头，靠坐在床上的方式。2.等长收缩:通过肌肉“泵”的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。3.理疗：空气压力治疗、低频电刺激。对于已经形成了DVT的患者则应谨慎，治疗前应采用血管超声方法判断血栓是否是新鲜或者陈旧性的，对于陈旧性的可以采取物理治疗手段。可以采用的有：超短波治疗、红外线照射治疗、压力治疗等。ICU康复的方法六、吞咽训练经鼻或口气管插管、气管切开者,长期处于鼻饲导管或者胃造瘘管状态下容易造成吞咽肌群萎缩，吞咽功能丧失。吞咽训练包括两个方面的内容：（1）预防吞咽肌群的废用性萎缩；（2）治疗吞咽障碍。主要方法：电刺激吞咽肌群、各种吞咽功能训练。ICU康复的方法七、作业治疗ICUOT包括下列几个方面：（1）功能性作业疗法：包括关节活动度、精细动作训练、肌力增强训练、耐力训练等；（2）ADL训练：包括进食、更衣、梳洗和修饰、如厕的训练；（3）自助具、矫形器的应用作业训练。八、早期高压氧治疗基本概念1.高压氧：机体处于高于环境的压力中所吸入高于周围环境的氧气。2.高压氧是一种有效的物理治疗因子。3.治疗原理：A.压力作用B.血管收缩作用.C.抗菌作用.高压氧对脑损伤的治疗作用高压氧治疗可以有效提升患者的血氧含量，保障脑组织能够进行正常的有氧代谢，从而有效缓解患者缺氧和脑微循环障碍，有效缓解脑水肿，进一步降低颅内压，还可提升神经细胞的活力，促进创伤组织再生。高压氧预处理对血脑屏障的影响研究设计人脑微血管内皮细胞株(高压氧预处理)观察1.ZO-1membranousexpression2.occludinCroatMedJ.2016;57:51-7人脑微血管内皮细胞株hypoxiagroup2%O2(24H)人脑微血管内皮细胞株(21%O2)高压氧预处理后:闭锁蛋白和紧密连接蛋白的表达TheseresultssuggestedthatHBOPcanprotecttheBBBfrombreakdownafterhypoxia,consistentwithresultsinanimalmodels不同时机介入综合康复对颅脑外伤患者运动功能和日常生活活动能力的影响方法:选择颅脑损伤患者80例，随机分为康复1组（TBI病程＜15d时康复介入）和康复2组（TBI病程≥15d时康复介入）各40例，采用高压氧等综合康复治疗。于治疗前、后以运动功能评定量表（FMA）、功能独立性测评量表（FIM）进行运动功能和ADL能力评分。结果:两组TBI患者康复治疗1个月、2个月和3个月的FMA、FIM评分与康复前比较，均有明显改善(P＜0.01），治疗第1个月变化速率最快；而康复1组较康复2组的改善更明显（P＜0.05）。结论:综合康复治疗有利于TBI患者运动功能和ADL的改善，而TBI＜15d时介入康复疗效优于≥15d时介入康复。中国康复医学杂志，2012年，第27卷，第11期高压氧已广泛应用于中毒创伤及脑血管病等疾病的治疗。治疗时机是影响高压氧治疗疗效的重要因素。文献认为，脑复苏应在心肺复苏的同时进行有条件应尽早高压氧治疗。叶达华，吴晓华．心肺脑复苏及复苏后处理的若干问题探讨Ｊ．中国危重病急救医学2001,13（3）：183-184矛盾点：重度脑损伤术后大多都需要呼吸机支持，大部分患者通常都是在呼吸机撤离后，才开始高压氧治疗，而那是往往已经造成脑组织不可逆的损伤，从而失去最佳治疗时机.但普通电动呼吸机达不到舱内防火要求不能进舱致使部分有适应症的危重症患者由于呼吸微弱或无自主呼吸不能进行常规高压氧治疗延误治疗时机而影响预后。进舱呼吸机要求：不带电源，气动气控、时间－压力切换、定容呼吸、可以耐压使用。医