重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用

陇县医院心内科贺晓凡重症心力衰竭的药物治疗一，利尿剂二，ACEI类三，B受体阻滞剂四，地高辛及西地兰五，醛固酮受体拮抗剂六，ARB类七，常用血管活性药物八，注意多脏器保护九，相关病因的药物及非药物治疗关注利尿剂对死亡的影响五大规模临床试验治疗心力衰竭的关键性基础药物，控制液体潴留最为有效，能迅速缓解症状用量不足，降低ACEI效果过量，增加ACEI、B受体阻滞剂低血压反应，并有出现肾功能不全危险每天测体重（体重减轻0.5-1.0Kg/d）有钠水潴留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。利尿剂抵抗原因心肾功能下降导致肾灌注不足。血容量下降电解质异常，利尿剂可启动机体大代偿机制，引起低钠血症，低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂效应降低。低蛋白血症，利尿剂与白蛋白不能充分结合，分布体积变大；同时使用可减弱利尿剂效力的非类固醇抗炎药。使用袢利尿剂的注意事项1.电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠血症2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.纠正中、重度贫血4.纠正低蛋白血症5.控制合并的急性感染使用袢利尿剂的注意事项6.纠正低血压7.注意避免过度利尿8.神经内分泌激活9.其他如：噻嗪类并发高尿酸、高血脂、糖耐量降低袢利尿剂引起耳聋螺内酯导致男性乳房增生、女子月经失调等一，预防及纠正低钾血症血钾是心事肌电生理活动的重要基质，低钾血症是重症心衰患者发生室性心律失常的常见诱因利尿过程中血钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂过程中，低钾血症的发生概率高于高钾血症。预防：使用袢利尿剂时，同时给予螺内酯、氯化钾缓释片，适当静脉补钾。研究表明螺内酯20mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全，较补充钾盐、镁盐更易耐受。纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片、螺内酯及深静脉补钾。及时复查血钾电解质。二，纠正及预防稀释性低钠血症定义：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，估称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低心源性水肿+低钠血症发生背景：1.连续静脉使用利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg2.低盐饮食或进食量少传统处理观念：严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理（增加袢利尿剂剂量、改变袢利尿剂给药途径、或应用增加肾血流的药物如多巴胺等）预后：发生稀释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标稀释性低钠血症形成原因1.肾脏髓质高渗形成机制：肾脏髓袢升支粗段对钠和氯的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一2.袢利尿剂的使用机制:作用于肾脏髓质升支粗段，抑制髓质升支粗段对钠、氯的重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于高渗的尿液，排出的阳离子主要是钠、钾。稀释性低钠血症的形成过程在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。稀释性低钠血症是可以预防的。建立清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。二，纠正及预防稀释性低钠血症预防稀释性低钠血症的方法：对需长期口服袢利尿剂的心衰患者普通饮食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可预防发生严重低钠血症。所有心衰患者要控制入量二，纠正及预防稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症的方法：在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者给予以下纠正措施：1.轻度低钠血症（130-134mmol/L）：消化道补充，鼓励病人吃咸菜2.中、重度低钠血症（中度低钠血症：125-129mmol/L；重度低钠血症：125mmol/L）：（1）消化道：鼓励病人吃咸菜。（2）静脉补充高渗盐。3.其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：（1）血液超滤（2）冻干重组人脑利钠肽：利尿机制类同于应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥作用的同时不造成电解质紊乱，缺点为价格贵（3）加压素受体拮抗剂：如托伐普坦。三，纠正代谢性酸中毒代酸的发生原因：心衰持续尿少是酸性代谢产物排出减少，或低血压低灌注使生成增加，或代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应机制：代酸时，肾小管NaHC02重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂疗效差纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE-5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气四，纠正中、重度贫血原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效机制：高动力循环、肾血管收缩纠正方法：及时输红细胞、促红细胞生成素注意事项：输血过程中注意新功能状态，输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰目标：争取使血红蛋白到10g以上。纠正低蛋白血症形成原因：一般状况差，长期进食不好，心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：适时给利尿剂预防急性左心衰控制合并的急性感染多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：1.感染、发热加重体循环负担2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间五，纠正低血压在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg时，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少；动脉血压40-50mmHg时，肾小球滤过率降至零，因而无尿影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质病变，肾小球滤过率减少如因合并重症心衰需使用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿。六，注意避免过度利尿重症心衰钠水潴留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出入量平衡即可，避免过度负平衡可能导致的心衰合并低容量、低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡七，心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程：出入量、体重同时又下列之一的心衰合并低容量些客观现象：1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压2.心功能改善过程中，血肌酐升高3.口渴，皮肤干皱4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限或血红蛋白浓度增加5.心衰病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对火相对减少7.中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：1.首先用多巴胺提升血压大于或等于90/60mmHg2.减少静脉利尿剂强度、剂量3.少量、多次增加消化道饮水4.在严密观察下，选用等渗晶体液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，一预防可能发生的左心衰5.心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量小结合理使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石不能用作单一治疗早期与ACEI和B受体阻滞剂联合并维持应用，除非不能耐受利尿剂必须最早应用，以袢利尿剂为首选，噻嗪类仅适用轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者谢谢！